DÄ°ÄžER MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI

DÄ°ÄžER MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI

Sıklık ve Yaygınlık

Psikoaktif madde bağımlılığı dünyanın gelişmiş, gelişmemiş birçok ülkesinde önemli toplumsal, ekonomik ve sağlık sorunları oluşturmaktadır. Bunlardan en yaygın olanları alkol ve sigaradır. Daha az yaygın olanlar arasında esrar, opium ve türevleri, kokain, benzodiazepinler, amfetamin gibi uyarıcılar sayılabilir.

Bu maddelerin kullanım sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak maddelerin kullanımı çağdan çağa, ülkeden ülkeye değişiklik gösterir. Kuzey Amerika’da yapılan bir çalışmada nüfusun %33’ünün yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez psikoaktif madde kullandıklarını ortaya koymuştur. 1980’li yıllardan beri ABD’de esrar, eroin, LSD kullanımının azaldığı, buna karşılık kokain kullanımının arttığı bildirilmektedir.

Ülkemizde uyuşturucu ya da uyarıcı madde kullanımı ve satışı çok ağır bir biçimde cezalandırıldığı için bu kişilerin hekime ya da hastaneye kendi istekleri ile başvurmaları nadirdir. Bu nedenle yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir. Ülkemizde psikoaktif maddelerin kullanım sıklığı son yıllarda artmakla birlikte, bu oranın batı ülkelerine kıyasla düşük olduğu kesindir.

OluÅŸ Nedenleri

1. Kişilik etkenleri: Psikoaktif madde kullanan kişilere özgü özgül bir kişilik özelliği saptanmamıştır. Bununla birlikte bu hastaların çoğunda aşırı güvensizlik, bağımlılık, benlik zayıflığı, engellenmeye dayanma eşiğinde düşüklük, bunaltı, panik, depresyon ve aşırı yılgınlık durumlarının sık yaşanması; güvensizlik, güçsüzlük ve başarısızlığı kapatabilmek için otoriteye karşı gelme, yasaları ve kuralları çiğneme eğilim gibi özellikler bulunmaktadır.

2. Çevresel etkenler: Toplumsal çevrenin, arkadaş gruplarının, maddenin kolay elde edilebildiği bir ortamın, madde kullanımının prestij, güç ve üstünlük sağladığı ortamların rolü büyüktür. Ancak, toplumsal değer yargılarının madde kullanımına karşı çıktığı ve desteklemediği ortamlarda madde kolay elde edilebilse bile kullanımı çok düşük olabilmektedir.

3. İyatrojenik nedenler: Opium preparatlarının ve beznodiazepinlerin hastaya sık ve kolay verilmesi bağımlılığa yol açabilir. Ülkemizdeki benzodiazepin bağımlılığının çoğu iyatrojeniktir.

Opioidlere bağlı bozukluklar

Yaşam boyu bağımlılık ve kötüye kullanım riski ABD için %0.7 olarak bildirilmiştir. Morfin, eroin, metadon, kodein, oksikodon, hidromorfin (dilaudit), levorfenol, pentazosin, meperidin, propoksifin başlıca opium türevleridir. Başlıca fizyolojik etkileri, miyosis, pruritis, bulantı, bradikardi, kabızlıktır. Alındığında bir iyilik, gevşeme ve rahatlama, uyuşukluk hali, anoreksiya, cinsel dürtülerde azalma, aktivitede azalma ve kişilikte değişmeye neden olur. Akut zehirlenme sırasında kan basıncı düşer, kalp atımı ve solunum yavaşlar. Pupillalar küçülür, giderek refleksler alınmaz olur. Kan basıncı çok düşer, kalp atımı hızlanır ve zayıflar, solunum daha da yavaşlar. Refleksler kaybolur, siyanoz görülür. İlacın miktarına bağlı olarak koma ve ölümle sonuçlanır.

Bağımlılık kısa sürede oluşur. Kısa süre içerisinde fiziksel bağımlılık ve tolerans oluşur ve aynı etkiyi elde edebilmek için ilacın dozu artırılır. Opiyumu bırakma sendromu, kısa sürede gerginlik, huzursuzluk, sıkıntı ile başlar. Diğer klinik bulgular, ilaç açlığı, anksiyete, lakrimasyon, rinore, esneme, terleme, uykusuzluk, sıcak ya da soğuk terlemeler, kas ağrıları, karın krampları, dilate pupiller, tremor, bulantı kusma, diare ve vital bulgularda artış görülür. Belirtilerin şiddeti alınan doza ve bırakma hızına bağlıdır. Methadon gibi uzun yarılanma ömrü olan ilaçlarda bu belirtiler daha az, meperidin gibi kısa yarılanma ömrü olan ilaçlarda bu belirtiler daha fazladır Bilinç bu belirtiler sırasında açıktır. Bu durum 7-8 gün içinde yatışır. Bu ağır durumda tek doz morfin ile belirtiler yatıştırılabilir.

Opioidlerlerde bırakma sendromu 24-48 saat içinde tipik belirtileri ile belli olur. Çabuk tanı için opiyum anatgonisti olan naloksan intramüsküler yapılırsa bırakma belirtileri hemen görülür.

Sağaltım, akut zehirlenmede hava yolunun açık tutulması öncelikle gereklidir. Eğer opioid zehirlenmesi kesinse naloksan 0.4-0.8 mg i.v. yaşam kurtarıcı olur. Bu hastaların çoğu komada olduğu için, çoğu müdahele yapılamadan ölür. Bırakma sendromunun sağaltımında ise özellikle batı ülkelerinde metadon kullanılmaktadır. Hastaya ağızdan 30-40 mg methadon verilir. Ve bu doz genellikle bırakma belirtilerinin ortaya çıkmasını önler. Bu yöntemle bırakma sendromu genellikle rahat ve komplikasyonsuz geçer. Türkiye’de methadon kullanımı yeni yeni tartışmaya açıldığı için henüz kullanılmamaktadır. Onun yerine benzodiazepinler, nöroleptikler kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçlarla ağır bırakma belirtileri yeterince yatıştırılamamaktadır. Uzun süreli sağaltımda bazı ülkelerde uzun süreli methadon kullanılmaktadır, ancak bu ilacında bağımlılık riski olduğu için, bu, bir bağımlılığın yerine bir başkasının oluşmasına yol açmaktadır. Kişinin isteğine ve çabasına göre, bireysel ya da grup psikoterapileri altta yatan ruhsal bozukluğun sağaltımında yararlı olabilir. Bu tür bozukluklarda en önemli sağaltımın koruyucu sağaltım olduğu unutulmamalıdır.

Kanabinole bağlı bozukluklar

Esrarın (haşhaş, marijuana) etkin maddesi tetrahidrokannabinoldür. Bağımlılık gücü az olsa da mevcuttur. Sigara olarak içilirse etkisi2-4 saat, ağızdan alınırsa 5-12 saat sürmektedir. Esrar alındığında dış uyaranlara olan duyarlılık artar, ayrıntıcı bir algılama olur, renkler daha parlak ve zengin olur. Zaman ve yer algısı değişir, 5-10 dakikalık bir süre sanki saatlerce sürmüş gibi algılanır. Öföri, bilinçdışı inhibisyonların kalkması, sese karşı aşırı duyarlılık olur. Nadiren yanılsama ve varsanılar olur. Kişi bir yandan bu değişikliklerin gözlemcisidir. Esrar alan kişi düşüncelerinin netleştiğini, olayları daha açıkça algılayıp anladığını, farklı bir bilinç düzeyine ulaştığını ifade edebilir. Uzun süre esrar kullanan kişide bir yavaşlama, pasiflik istek ve canlılıkta sönme durumu doğabilir. Entelektüel düzeyde bir yıkım olmaz. Yatkın kişilerde şizofreni ya da paranoid psikoza neden olabilir. Bilinen bir bırakma sendromu yoktur.

Sedatifler, hipnotikler

Barbituratlar, metakualon, benzodiazepinler, meprobamat gibi sedatif ve bunaltı giderici ilçaçlarla önemli zehirlenme ve bağımlılık durumları ortaya çıkabilir. Merkezi sinir sistemi depresanlarıdır. Bağımlılık yaparlar. Ani bırakıldığında deliryuma ve epilepsi nöbetlerine yol açarlar. BU ilaçlarda bağımlılık durumu, zehirlenme ve bırakma belirtileri genellikle birbirine benzerdir. Bağımlılık durumunda hareketlerde, konuşma ve düşüncede yavaşlama, bellek zayıflaması, dikkat güçlüğü, duygusal dengesizlik ortaya çıkabilir. İlacın bırakılmasında sıkıntı, gerginlik, titreme, uyku bozukluğu, bulantı, kusma ve algı bozukluğu olur. Ağır bağımlılık durumunda birden bırakma konvulsiyonlara, ağır deliryuma ve kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. BU nedenle ilaçların yavaş yavaş bırakılarak azaltılması gerekir.

Bu ilaçlar hekimlikte sık kullanılır. Fakat ilaç yazılmasının ve satılmasının sıkı denetimi zorunludur. BU denetimin etkisiyle son yıllarda ülkemizde bu ilaçların tüketimi, bağımlılığı ve zehirlenme olayları çok azaltılmıştır.

Akut ve ağır zehirlenme durumları genellikle özkıyım girişimlerinde ve çocuklarda ilacın kaza eseri alınması ile olur. Bu durumlarda özel bir antidot ilaç yoktur. Hastanın vücudundan ilaç atılıncaya dek yaşamsal işlevlerin korunması temel sağaltım ilkesidir.

Amfetaminler

Sentetik ilaçlardır ve merkezi sinir sitemine olan uyarıcı ve sempatomimetik etkileri ile canlılık, güçlülük verirler. Uykuyu önlerler. Türkiye’de satım ve kullanımı 1975 yılından beri yasak olduğu için bu ilaca bağlı bağımlılık ve zehirlenme olayları gözlenmemektedir. Uzun süre kullanımı ile bağımlılık ve tolerans gelişir.

Akut zehirlenmede uykusuzluk, huzursuzluk, çarpıntı, hipertansiyon, anoreksiya, bulantı, kusma karın krampları, konvulsiyonlar, bilinç bulanıklığı, deliryum, yüksek ateş, koma ve ölüm görülür. Kronik zehirlenme ile iştahsızlık , sinirlilik, uykusuzluk, saldırganlık, işitme ve görme varsanıları ile belirli paranoid psikoz durumu ortaya çıkar. Amfetamine bağlı psikozu, paranoid psikozdan ayırdetmek güçtür. Aradaki fark, ilaca bağlı psikozun, ilacın kesilmesinden sonra birkaç gün ya da hafta içinde yatışmasıdır.

Bu ilaca bağlı bırakma belirtileri ağır durgunluk, yorgunluk, tedirginlik, sıkıntı, kabuslar , başağrısı, terleme, sıcak, soğuk basmaları kaslarda ağrılı kasılmalar olabilir. En tipik bırakma belirtisi depresyondur ve bunun bütün belirtilerini gösterebilir. Amfetamin psikozunda antipsikotikler, bırakmaya bağlıdepresyonda antidepresanlar ortaya çıkabilir.

Hallüsinojenler

LSD, meskalin, psilosibin, dimetiltriptamin, MDMA (ekstazi), fensiklidin (PCP)’in hepsi hallüsinojen olarak tanımlanırlar ve hallüsinasyonlar, sanrılar ve şiddetli affektif belirtilere yol açabilirler. Bu ilaçlarla algı artar ve yoğunlaşır, normalde algılanmayacak uyaranlar algılanır. Bazen görme ve işitme algısı birbirine karışır, rengi işitme, sesi görme gibi algılar (sinestezi) olabilir. Eski anıların anımsanması, bilinçdışı içeriğin açığa çıkması ve regresyona eğilim görülebilir. PCP kullanımı şiddete neden olabilir. PCP zehirlenmesinin fiizksel belirtileri nistagmus, myoklonus ve ataksidir.

Sağaltımında, uygun, uyaranların az olduğu bir ortamın sağlanıp, hastaya güven verilmesi ilk sırada yer alır. Otonomik belirtiler için beta blokerler, ajitasyon ve psikozlar için benzodiazepin ve nöroleptik ilaçlar verilebilir. Konfüzyonu artıracağı için antiklolinerjik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Kokain/OPÄ°YATLAR

Son yıllarda özellikle zengin batı ülkelerinde önemli bir sorun haline gelmiş ve alkolden sonra en sık kullanılan ikinci psikoaktif madde haline gelmiştir. Amfetamin gibi santral sinir sistemini uyarıcı ve sempatomimetik etkisi vardır. Kişide öforiye, güven ve güçlülük duygusuna neden olur. Sürekli kullanımında paranoid sanrılara, şiddet davranışlarına, işitsel, görsel ve dokunsal varsanılara, otonomik panik ataklara neden olur. Süregen kullanıcılarda alım şekline bağlı olarak bronşit, nazal septum deviyasyonuna, rinit ve sinuzite neden olabilir. Yüksek dozlarda konvulsiyonlara, inmeye, solunum ve kalp durmasına neden olup ölüme yol açabilir. Fiziksel bağımlılığının olmadığı, fakat çok şiddetli psikolojik bağımlılığının olduğu kabul edilmektedir.

Diğer madde bağımlılıklarından kullanılan sağaltım yöntemleri kokain içinde geçerlidir.