ANOREKSİYA NERVOZA

Anoreksiya nervoza nedir?

Kelime anlamı: tedirginliğin ortaya çıkardığı iştahsızlık!!!

Tanım : genel olarak 12- 18 yaşları arasında başlayan ve kilo alma korkusu yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile giden bir bozukluktur

 

Modern anoreksiya nervoza kavramının kökenleri

  • Orta çağlarda azizelerin diyet yaparak kendilerini geri dönüşümsüz açlık durumuna getirdikleri bildirilmiştir.
  • Anoreksiya nervozanın bilinen ilk tıbbi kaydı 1869’da Richard morton tarafından yayımlanmıştır. Morton, beden dokusu kaybına neden olan «tedirgin beslenme» özellikleri sergileyen 2 hastadan bahseder
  • 1873 yılında Charles lasegue paris’te ve Sir William Gull Londra’da birbirinden bağımsız bir şekilde klinik sendromu günümüzde kullandığımız adını tanımlamışlardır.
  • yüzyılda Paris’ten Dr.Louise-Victor Marce birkaç anoreksiya nervoza olgusu bildirmiştir.
  • yüzyılın başlarında pituiter yetersizlik ve anoreksiya nervoza arasında ilişki olabileceği görüşü önem kazanmıştır.
    ANOREKSİYA NERVOZA

Anoreksiya Nervoza  DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri

  • 1- Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (beklenenin % 85’inin altında vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan kilo kaybı).
  • 2- Beklenenin altında vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma.
  • 3- Vücut ağırlığı ya da biçimini algılamada bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme.
  • 4- Menarş sonrası amenore, yani en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (hormon verildikten sonra mensturasyon dönemleri oluyorsa, o kadının amenoresi olduğu düşünülür).

Anoreksiya Nervoza  DSM-5’e göre tanı kriterleri

  • A- Gereksinimlere göre enerji alımını kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır.
  • B- Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığında olmasına karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.
  • C- Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi, kendini değerlendirirken, vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının önemini hiçbir zaman kavrayamaz.

 

Anoreksiya nervozanın alt tipleri

  • Kısıtkayıcı tip: aşırı kısıtlanmış

rejim uygulanır

  • Bulimik tip: kısıtlanmış tiple birlikte

aşırı yeme yada çıkarma davranışları

görülür. Yeme kontrolü kaybolmuştur.

 

Anoreksiya  ile diğer  yeme bozuklukları arasında geçiş

  • Anoreksiya nervozadan bulimia nervoza ya geçiş (%33 )
  • bulimia nervozadan Anoreksiya nervoza(%14)

Anoreksiya nervoza ile tıkanırcasına yeme bozukluğu arasında  araştırmalarda hiç görülmemiştir

Not : Kısıtlayıcı alt türünden, bulimia nervozaya doğrudan geçiş olmamaktadı

 

Anoreksiya Nervoza  Sıklık ve yaygınlık

  • Görülme sıklığı yaşı 15-19 yaş aralığıdır.
  • Ergen kızlarda Görülme sıklığı %0,5-1 arasındadır. Ergenlik öncesi kayda değer bir oran yoktur.
  • Çok daha büyük sıklıkla kadınlarda görülür. (10-20:1).
  • Orta ve yüksek sosyo-kültürel düzeyde daha sık görülür
  • Yaygın ülkeler: İngiltere, ABD, kanada ve avrupa ülkeleri
  • Son 20-30 yılda oran anoreksiya nervoza tanısı alan hasta sayısı artmıştır.

Anoreksiya nervozanın oluş nedenleri

  • Psikodinamik açıdan: anorksiya nervoza tanısı alan kişi ağır cinsel çocuksuluk, cinsel ilişki kurma ve gebe kalmaya karşı aşırı korku, büyümeye anneden ayrılmaya, bireyselleşmeye karşı aşırı korku gibi çekirdek çatışmalar tanımlanmıştır.
  • Bu hastalar ergenlik çağında göğüsleri, kalçaları, normal olarak  gelişen cinsel istekleri bulunan genç bir kız olmaya ve böyle görünmeye, yani cinsel kimlik ve çekicilik  kazanmaya karşı aşırı bir direnç gösterme olrak değerlendirilir
  • Psikodinamik kuramcılar, pubertedeki cinsel ve sosyal gelişim sonucu, yemeğe karşı fobik kaçınma tepkisi oluşturmaktadır. Oral gebe kalma fantezileri, pasif ve sıcak baba ile bağımlı, baştan çıkarıcı ilişkiler ve ambivalan duygular hissedilen anneye yönelik saldırganlık nedeniyle ortaya çıkan suçluluk üzerinde odaklanmaktadır
  • Genetik yatkınlık : anoreksiya nervoza görülen insanların biyolojik akarabaların da bu hastalıkların görülme oranları da yüksektir.
  • Çift yumurta ikizler, tek yumurtaya göre daha fazla yatkınlık gösterir.
  • Sosyokültürel etkenler: Batılı kültürlerde incelik, çekiciliğin dışa vurumu olarak önemle vurgulanır. Yani zayıf olma baskısı(ör:FİJİ li kadınları araştırması)isteyerek diyet yapanların çoğunluğu, daha çekici olma amacındadır. İsteyerek diyet yapanların bir diğer grubu dansçılar, balerinler, sporcular, jokeyler gibi iş yaşamlarında rekabetin önemli olduğu kişilerdir
  • Ailenin etkileri: anoreksiya nervoza hastalarının 1/3 ün den fazlası hastalığın gelişiminde ailede ki işlev bozuklukları (katı aile, anne baba geçimsizlikleri, aşırı denetim). Anoreksiya nervoza hastalarının birçoğunun Anne babanın zayıflık ve diyet endişesi içinde olduğu tespit edilmiştir
  • Cinsiyet: erkeklere oranla daha fazla kadınlarda görülmektedir.
  • Mükemmeliyetçilik: mükemmel beden endişesi içinde olma davranımı
  • Olumsuz duygusallık: olumsuz benlik algılaması, ve acımasız öz-eleştri görülür. Ek olarak bilişsel çarpıtmalar görülür
  • Aşırı ve kontrolsüz diyet
  • Cinsel taciz ve travmatik yaşantılar: cinsel tacize uğrayan kişilerde ergenlik ve yetişkinlik dönemlerinde anoreksiya ve diğer yeme sorunları yüksek görülmektedir

 

Anoreksiya nervozanın belirtileri

  • Mükemmeliyetçi olma , okul ve iş hayatlarında yüksek başarı
  • Normal veya sağlıklıdan daha zayıftır
  • Kilo almaktan çok korkarlar normal kiloda kalmayı reddederler
  • Çok zayıf bile olsalar kilolu olduklarını düşünürler
  • Kadınlarda adet görememe yada adetten kesilme, erkeklerde cinsel güç ve ilgide azalma
  • Yemek, kilo ve diyet saplantıları vardır
  • Yiyecekleri miktarı aşırı sınırlarlar
  • Hasta bile olsalar çok fazla egzersiz yaparlar
  • Kilo alımını engellemek için kusarlar, laksatif kullanırlar veya idrar söktürücü kullanırlar
  • Direnç, Anoreksiya sorununun olduğunu kabul etmeme,
  • Depresyon ve anksiyete

Anoreksiya Nervoza  Gidişat ve sonlanım

  • Ruhsal bozuklar içinde en ölümcül olanıdır
  • Az sayıda kendinden düzelir, 10 yıl içinde iyileşme oranı %50 den azdır.
  • Hastaların %40’ı tamamen, %30’u kısmen, %30’u ise kronikleşmektedir. Mortalite oranı %22 dir
  • Özellikle hastalık süresinin 15 yılın üzerine çıktığı olgularda ölüm oranı artmakta, hastanın düzelme şansı düşer.
  • Eğer kişinin kilosu 35 kg’dan daha düşük ise mortalite riski 15 kat kadar artar.
  • Kronik vakalarda intihar riski % 2,5’tir

Anoreksiya Nervoza  Ektanılar

  • Bunaltı/anksiyete bozukluğu : yeme bozukluklarına zemin hazırladığı öne sürülmüştür. Genel toplamda %12-30 dir. . Anorektik olan hastalar toplum içinde yemek yerken aşağılanacak veya aşağılanıyor gibi hissedebilirler.
  • OKB ve Sosyal fobi anoreksiya nervoza ektanısı ile sıklıkla görülmekte. başkaları tarafından negatif değerlendirileceklerine ilişkin korkuları, yemek ve yiyeceklerle ilgili birtakım obsesyonları, kompulsiyonları ve ritüelleri olabilir. Burada dikkat edilmesi gereken obsesif kompulsif bozukluk veya sosyal fobide kişinin uğraşları/korkuları/ritüellerinin yeme ile sınırlı olmamasıdır. Yapılan bir çalışmada AN Lİ hastaların % 26’sınde  OKB olduğu görülmüştür
  • Ayrıca AN tanısı almış hastaların %60 da çekingen kişilik özellikleri tespit edilmiştir.
  • Depresyon: kişi de aşırı diyetle beraber olumsuz duygulanım, iştahın azalması ve olumsuz değerlendirmeler ve çarpık düşünceler  söz konudur

Anoreksiya Nervoza  Ayırıcı tanı

1.Aşama : Bedensel hastalıklar dışlanmalı(çölyak gibi mide bağırsak hastalıkları,lenfoma gibi kanser  tüberküloz gibi kronik enfeksiyon hastalıkları, kilo kaybına neden olan Crohn hastalığı, hipertiroidi, Addison hastalığı ve diabetes mellitus)

2.Aşama: Diğer psikolojik patolojilerinden ayırt etmek

  • Beden Disformik Bozukluğu
  • Depresyon
  • Bulimia Nervoza
  • Şizofreni
  • OKB
  • Anoriktikler genel vücut imajı ile ilgili bir bozukluk söz konusudur. Anorektikler genel olarak aşırı kilolu olduklarını düşünürler
  • Beden disformik boznukluğu ise genel beden imajı ile ilgili bir bozukluk yoktur. Burada beden parçaları veya işlevleri ile ilgili kaygı ve uğraşılar temel klinik patolojidir.
  • Bulimi nervoza ile arasındaki en temel fark , anoreksiya hastalarında kilolarının sınırın altında olması, bulimiklerde ise normal/normal üstü kiloya sahip olmaslarıdır
  • Şizofrenide garip yeme davranışları, gıda ile ilgili hezeyanlar, kalori içeriği ile nadiren ilişkilidirŞişmanlama korkusu ve AN deki hiperaktivite görülmez
  • OKB de törensel yeme davranışı ve kilo kayıpları olabilse de beden algısında bozulma yoktur.
  • Depresyon :Depresyonda iştah azalır.Gıdaların kalori içeriği ile aşırı ilgilenme, yemek tarifi toplama, başkaları için yemek hazırlama, şişmanlama korkusu, beden imajı bozukluğu depresif hastada gözükmez. Anoreksiya nervoza,İştahın varlığını inkar eder. Anoreksiya nervoza’nın ileri safhalarında iştah azalır. Anoreksiya nervoza’daki hiperaktivite planlı ve ritüelistik özelliği ile depresyondan ayrılır

Beden imgesi ve medya ilişkisi :Medya imgelerinin gerçek ideal olarak görülmesi ve kendi ya da arkadaşlarının bedenlerini medya imajları ile karşılaştırma, zayıflığın ideal olarak benimsenmesiyle ilişkili araştırmalarda desteklenmektedir

Ayrıca diyet yapma, aşırı yeme, yemekten önce ve sonra suçluluk duyma gibi yeme tutum ve davranışıyla ilgili kimi bozukluklarında medya imgelerinin gerçek ideal olarak görülmesi ve bu imgelerle kendi ya da arkadaşlarının bedenlerini karşılaştırma ile ilişkili olduğu belirlenmiştir

Anoreksiya nervoza ve  Kültürler

  • AN, Afrika kadınlarında ABD li kadınlara oranla daha azdır. Hong Kong da ki AN tanısı almış %58 kadında önemli kilo endişesi görülmemiştir
  • Gana lı AN tanısı almış genç kızlarda da önemi kilo endişesi görülmemiştir(aç bırakmayı özdenetim ve dinsel fikirlerle açıklamışlardır)
  • Japon kadınlarda, ABD li kadınlara göre zayıflık dürtüsü zayıf bulunmuş

Anoreksiya nervoza ve intihar

  • Yeme bozukluklarında özkıyım davranışı ile ilişkili etmenler, yeme bozukluğunun alt tipi, ek tanıların varlığı, ilaç metabolizmasının hızlı olması, belli kişilik özellikleri, çocuklukta istismar öyküsü ve belli aile tutumlarıdır. Bu etmenler dışında depresif bozukluklaralkol-madde kötüye kullanımı ve kişilik bozuklukları gibi diğer ruhsal bozuklukların bulunması da yeme bozukluklarında özkıyım riskini artırmaktadır
  • Her 35 anorektik hastadan birisinin intihar ettiğini söyleyebiliriz.

Anoreksiya Nervoza  Komplikasyonlar  ve Riskler

  • Anoreksiyalı kadınların tedavi görmedikleri süre uzadıkça gebe kalma ihtimali daha düşüktür ve hamile kaldıklarında da prematüre veya zayıf bebekler doğurma riskleri yüksektir. Ergenlik çağı öncesinde veya sırasında anoreksiya geçirenlerde, ergenliğin getirdiği bazı fiziksel değişiklikler geç görülebilir ve bu da yetersiz büyümeye neden olabilir. Anoreksiyali hastaların yaşamlarının ileri dönemlerinde osteoporoz yani kemiklerde zayıflık ve kolay kırılma durumu yaşamaları riski yüksektir. Ayrıca anoreksiya kalp kası da dâhil olmak üzere kasların güç kaybetmesine neden olarak ileride kalp krizi geçirme riskini de artırmaktadır

Anoreksiya Nervoza  Tedavi ve başa çıkma yolları

  • Aile terapisi
  • Bilişsel davranışçı te Anoreksiya Nervoza api
  • Psiko-eğitim
  • İlaç tedavisi

Tedavini 3 temel amacı vardır

Hastanın ;

–Beslenme bozukluğunu düzelterek, hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesi

–Bireyin yeme davranışları ile ilgili uğraşların azaltılması, güvenin artılrılması, ve bireyselliğin sağlanmasıdır.

Bozuk yeme-çıkarma davranışlarını düzeltmektir 

  • Aile terapisi: anoreksiya nervoza görülen ergenlerde günümüzde ençok kullanan tedavi yöntemidir. 6-12 ay süren 10-20 seanslık 3 evreden oluşur. Hastaların %75-90 i 5 yıl içinde aile terapisi ile iyileşme sağlanmaktadır.

1.yeniden besleme evresi: yeniden sağlıklı beslenme

2.uzlaşma evresi: aile sorunları ele alınır ve yeni bir aile örüntüsü oluşturarak yeniden  uzlaşma sağlanmaya çalışır,

3.bitirme evresi: hasta ile aile arasında sağlıklı  ilişkiler gelişrirlmesine odaklanır.

  • Bilişsel davranışçı tedavi: kilo ve yemekle ilgili çarpık inançlar ve benlikle ilgili çarpık düşünceleri düzeltmek amaçlı BDT etkili olmaktadır. Tedavi için 1- 2 yıl önerilen süredir.
  • Sorun çözme eğitimi verilmesi , rol yapma çalışmaları çevresi ile karşı karşıya gelme konusunda yararlı olacaktır.
  • Grup terapsi: Haftada iki kere 90 dakikalık hastanın duygularını, heyecanlarını tanımladığı, girişkenlikhakkını arama ve öfke kontrolü gibi konularının işlendiği grup terapileri yararlı olur
  • Psikoeğitim:hastanın kendisi ve ailesinin hastalık ve tedavisi kapasamkında bilgilendirilmesi ve eğitilmesi kişinin daha uygun bir bir şekilde hastalığı atlatmasını sağlamaktadır
  • İlaç tedavisi: ilaç tedavisinde antidepresanlar (sorunlu düşünceleri önleme, bunaltı ve OKB önüne geçme amaçlı) ile birlikte antipsikotikler kullanmaktadır. Ancak etkililiği gösteren hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Anti-serotonin olan sipraktin bazı hastalarda etkililği görülmüştür. EKT, hormon tedavileri ya da vitaminler bu hasta grubunda denenmiş ancak olumlu bir sonuç vermemiş tedaviler arasındadır

Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  1- TİM’İN KİLO TAKINTISI

Tim 8 yaşında. Kilosu konusunda aşırı endişeli ve her gün tartılıyor. Çok şişman olmaktan yakınıyor ve kilo vermediği zaman daha az yiyor. Önceki yıl 4.5 kilo vermiş ve hala çok şişman oluğunu düşünüyor. Oysa normal kilosunun altında olduğu çok açık. Anne babası çaresizce evdeki bütün tartıları kaldırmış, o zamanda Tim her gün yediği kalori miktarını not etmeye başlamış. Bu hesaplara ve yazdıklarının doğruluğunu sürekli kontrol etmeye çok zaman ayırıyor.

Bunlara ek olarak Tim, temizlik ve düzen konusunda obsesif bir çocuk olarak anlatılıyor. Hiç arkadaşı yok, çünkü onların evleri kirli diye onları ziyaret etmeyi reddediyor. Başka bir çocuk ona dokunduğunda sinirleri bozuluyor. Her şeyin yapılması gerektiği gibi olup olmadığını sürekli kontrol ediyor. Genellikle bu onu çok tedirgin ediyor ve kaygılanıyor. Hazırlanmaya yeterli zamanı olsun diye okula gitmeden önce en az 2 saat erken kalkıyor. Son zamanlarda okula hazırlanmak için 1:30’da kalkmaya başlamış.

Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  2- BayanR. Ve Aşırıya Kaçmak

19 yaşında bekar bir bale öğrencisi olan Bayan R. Zayıf olduğundan anne babasının ısrarıyla yeme davranışları ile ilgili olarak bir danışmana başvurmuş. Hayatı boyunca bale ile ilgilenmiş. 5 yaşında derslere gitmeye başlamış ve 8 yaşında etkileyici yeteneği ile öğretmenlerin dikkatini çekmeye başlamış. 14 yaşından bu yana ulusal bale grubunun bir üyesi.

15 yaşında bu yana yeme konusunda güçlükler yaşamaya başlamış. Bu yaşta kendisinin de açıklayamadığı nedenlerle aşırı yediği düşüncesiyle yediklerini kusmaya başlamış. Bu kendi kendine başlattığı kusmayı, bale öğretmeninin yıllar süren katı bir diyet izlemiş. Son üç yıldır her gün bir kez tıkanırcasına yiyor ve daha sonra kendini kusturuyormuş. Tıkarcasına yeme nöbetlerinde düzinelerce pirinç pastası yada bazen daha ender olarak, 2 kiloya yakın dondurma yiyormuş. Bu genellikle anne babası yattıktan sonra gecenin ilerleyen saatlerde gerçekleşiyormuş. Anne babası kızlarının bir yeme sorunu yaşadığından endişeleniyormuş., ancak o bunu, danışmaya başvurmadan bir ay  öncesine dek hep reddetmiş.

Bayan R. Bugün ki boyuna 1.72-15 yaşında ulaşmış. En fazla kilosu 16 yaşındayken 54,4 kg. olmuş ve o bunu şişmanlık olarak tanımlıyor. Son 3 yıldır kilosu 45-47 kilogram arasında oldukça sabit kalmış. Kilosunu denetim altına almak için müshil, diüretik yada diyet hapları kullanmadığını, tıkarcasına yediği durumlar dışında yağ yada şeker oranı yüksek yemeklerden kaçındığını söylüyor.

15yaşından bu yana katı bir vejeteryan hiç ete ya da yumurta yemiyor, çok az peynir yiyor. Son 3-4 yıldır başkalarının önünde yemekten rahatsızlık duyuyormuş ve bu gibi durumlardan kaçınmak için çok çaba harcıyormuş. Bu da sosyal hayatını çok sınırlandırıyor. 16 yaşındayken kilosu 55 kilo dolaylarında olduğundan kendiliğinden 2 kez adet görmüş o gün bu gündür hiç adet görmemiş Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  3- İradesi Dışında Hastaneye Yatırılan M.

29 yaşındaki M 13 yaşından beri kronik hasta bir kadındı. Bir çok kez ülkenin çeşitli hastanelerine yatırılmış ve gerçekten yetenekli terapisler tarafından tedavi edilmiştir. Bir kaç kez ölümün eşiğinden dönmüş ve akademik olarak matematik doktorası yapmayı başarmıştır. Ve yerel yaşlılar merkezinde gönüllü olarak çalışıyordu. Merkezde ki kadın yardımcılarından biri onunla arkadaşlık kurmuştu ancak M. işten sonra bir  şeyler yapmayı hep reddediyordu

Bu yardımcı M’nin sürekli zayıflamasına ve yemeği reddetmesini bir çeşit intihara eğilimli depresyon biçimi olmasından gittikçe daha çok endişeleniyordu ve en sonunda endişesini merkezin yöneticisi ile paylaştı o da M‘yi yerel hastanede tıbbi bir değerlendirmeye gitmeye ikna etti. Durumun ağırlığından endişe duyan hastanedeki doktor M.’yi isteği dışında psikiyatrik tedavi için hastanede alıkoydu. Kısa bir süre sonra psikiyatri bölümü çalışanları anoreksiya nervoza olduğunu kabul etmesine hastalığının normal bakıma direnç göstereceğinin ve zararlı etkiler yaratacağının farkında olmasına karsın M.’nin tıbbi durumu hakkında karar verme ehliyeti olmadığına karar verdi. M kilo almasına yönelik bir girişimde bulunmamaları için personele yalvardı bunun psikolojik durumunu kötüleştirmekten başka bir işe yaramayacağını anlatmaya çalıştı. Ayakta destekleyici tedavi seçeneğini kullanmasını izin verilmesini istedi

M’nin taburcu edilme isteği kısa sürede reddedildi.1 ay boyunca bazende zorlayıcı bir şekilde beceriksizce girişimlerde bulunuldu en sonunda M hukuki yollara başvurdu ve taburcu edilme kararını aldırdı. Sağlık görevlilerinin bir daha karsısına çıkmalarından korkarak yaşadığı 3 ay boyunca hızla kilo kaybetti ve en sonun kalp krizi nedeniyle hayatını kaybetti

BULİMİA NERVOZA

BULİMİA NERVOZA

Bulimia Nervoza Nedir?

Bulimia Nevroza: Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo almayı durdurma çabaları ile devam eden bir bozukluktur. Bu hastalar sürekli aşırı yiyen, ileri derecede şişman olan ve şişman kalan insanlardan farklıdır. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne rağmen yeme tutkusunu durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, idrar söktürücü ilaçlar kullanır.

Bu kişiler çoğu zaman fazla kiloluda olmayabilir. Ancak yine de kilo aldığından sürekli şikayet eder. Beden ağırlığı, güzellik, çirkinlik konularıyla aşırı derecede meşgul olabilir. Bu kişiler yaşamın önemli bir bölümünü yemek ve yememek arasında bocalayarak geçirir. Yeme tutkusu öyle ağır basar ki, bir yandan gizlice yer, gider çıkarır, yine yerler.

Tarihçe

1694 yılında Richard Morton iki olgu tanımlamıştır. !868’de ise William Gull, “anoreksia nervoza” terimini kullanmaya başlamıştır. Aynı dönemde Ernest Charles Lesague aynı bozukluğu tanımlamış ve hastanın kilo kaybetmek için aktif olarak yemeyi reddetmesi ve ailenin bozukluğa katılmasına dikkat çekmiştir. 20.yy.’ın başlarında hipofiz yetmezliği tanımlanınca bu iki bozukluk arasında karmaşa çıkmıştır. 1930’larda primer hipofiz yetmezliği ve anoreksia nervoza ayırt edilmiştir.

1950’lerde Hilde Bruch, anoreksia nervozayı tek bir sendrom olarak tanımlamış, hastanın vücut imajındaki defisitleri, kilo kaybının hasta için hissettiği çaresizlikle başetme yolu olduğunu belirtmiştir.

M.Ö. 400-500 yıllarında Babylonian Talmud, bulimiaya benzer bir hastalıktan bahsetmiştir. 1870’lerde Gull, bulimianın, anoreksia nervozanın bir komponenti olduğunu belirtmiştir. Gerald Russel, ilk kez “bulimia nervoza”yı ayrı bir yeme bozukluğu olarak tarif etmiş ve bulimia nervoza DSM-III’te yer almıştı

BULİMİA NERVOZA

DSM 4 TANI KRİTERLERİ

1) Tekrarlayıcı aşırı yeme atakları

2) Yeme periodunda yeme işlemi üzerinde kontrolu kaybetmek

3) Aşırı yemeye ek olarak, kilo almayı engellemek için uygunsuz aşırı bir reaksiyonlar geliştirmek (Kendini kusturma, laksatif kullanma, aşırı egzersiz yapma vb.)

4) Vücut şekli, görüntü ve kilosundan memnun olmama hali

5) Aşırı yeme ve dengeleyici karşı eylemlerin üç ay boyunca haftada en az iki kez olması

EPİDEMİYOLOJİ

Ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde başlar.

%90’ını kadınlar oluşturur.

Kadınlar arasındaki sıklığının % 1 ile 2 arasında olduğu bilinmektedir.

BN hastalarının 80% i kusmayı kilo kontrolü olarak kullanır

İyileşme oranı AN ye göre daha yüksek çünkü tedavi reddi/direnci daha az

 

 

Bulimia Nervoza iki alt tipe ayrılmaktadır:

Çıkartma olan ve çıkartma olmayan tip. Çıkartma olmayan tipe eşlik eden davranışlar; oruç tutma, aşırı egzersiz yapma veya laksatiflerin kullanımıdır. Çıkartma olan tipe oranla daha sıktır. Ayrıca bu tip hastalar tıkanırcasına yeme dönemlerini daha az yaşamakta ve hastalık şiddetinin daha hafif olduğu gözlenmektedir.

Belirti ve Bulgular

  • Diş çürümesi
  • Yaralı eller
  • Boğaz ağrısı
  • Adet düzensizliği
  • Kronik bağırsak sorunları
  • Zayıflama hapları alma, aşırı egzersiz yapma, laksatif kullanım
  • Kendi kendine zarar verici davranışlar (kilo alımını engellemek için sigara kullanma, gelişigüzel
  • Yemek ile ilgili suçluluk ve utanç
  • Depresyon

ETYOPATOGENEZ

1.Biyolojik: Norepinefrin ve serotonin aktivitesinde azalma, kusan bazı hastalarda plazma düzeylerinin azaldığı saptanmış. Hastaların çoğunda depresyon, ailelerinde de daha sık obezite ve depresyon görülür.

2.Sosyal: Sosyal çevreinin inceliğe yüklediği takdirin de etkisi vardır. Hastalar, mükemmeliyetçidirler ve başarıya odaklanmışlardır. Aile sorunları, reddedilme, anoraksia nervozadan daha sık görülür.

3.Psikolojik: Hastalar, ergenlikleriyle ilgili sorunlar yaşamaktadırlar. Blumialı hastalar, anoraksialı hastalardan daha dışa dönük, sinirli, dürtüseldirler. Hastalar, okul bitince ailelerinden ayrılmaktan korkarlar. Anksiyete ve depresif belirtiler sık olup, suisid riskleri de vardır. Alkol bağımlılığı da sık görülür.

4.Psikodinamik: Maternal figürden ayrılmadaki karasızlık, ambivalan bir şekilde yiyeceğe yöneltilir. Seksüel ve agresif fantaziler kabul edilemez ve sembolik olarak dışavurulur

Laboratuvar Bulguları

Anoreksia nervozada, açlığa bağlı olarak tıbbi problemler ortaya çıkabilir. Bu yüzden rutin laboratuvar testleri yapılmalıdır. Bu tetkikler; elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, tiroid hormon düzeyleri, glukoz, amilaz, tam kan sayımı, EKG, kolesterol, dekzametazon supresyon testini içermelidir. Yapılan tetkikler sonucunda, tiroid hormanlarında normalite ve kan glukoz düzeyinde azalma, kortizolde de nonsupresyon saptanabilir. Kardiyovaskuler komplikasyonların en sık görülenleri ise hipotansiyon ve bradikardidir.

Bulimia nervozada ise anoreksia nervozadaki kadar tıbbi problemler görülmez. Ancak gene de klinisyen yukarıda belirtilen tetkikleri yaptırmalıdır. Genellikle tiroid hormonları normal kalırken, dekzametazon süpresyon testinde nonsüpresyon saptanabilir. Laksatif kullanımına bağlı olarak dehidratasyon ve elektrolit dengesizlikleri gelişebilir. Özellikle hipomagnezemi ve hiperamilazemi sıktır

Prognoz

Yeme bozukluklarının seyri, değişiklikler gösterir. Adolesanda tek hafif bir atakla geçebildiği gibi, remisyon ve alevlenmelerle gidebilmekte, bazen de kronik bir şekilde hayat boyu sürmektedir.

Anoreksia nervozada hastaların yarısı iyileşmekte, %25’i kısmen iyileşmekte, geriye kalan %25’i ise, kronikleşmekte ya da ölmektedir. Mortalite oranı %5’tir. İsveç ve İngiltere’de yapılan çalışmalarda komplikasyonlar ve intihar nedeniyle olan ölüm oranı %18 bulunmuştur.

İyi prognostik faktörler; erken yaşta hastalığın başlaması, inkarın ve immatüritenin az olması ve nispeten iyi gelişmiş bir “self-esteem”in bulunması olarak sıralanabilir. Kötü prognostik faktörler ise, ebeveyn çatışması, bulimia nervoza, laksatif kötüye kullanımı, davranış bozuklukları(obsesif davranışlar, histerik, depresif semptomlar)’dır.

Anoreksia nervozalı hastaların %30-50’sinde Bulimia nervoza semptomları bulunmaktadır. Genellikle bulimik semptomlar anoreksia nervozanın başlamasından sonraki ilk 18 ayda gelişmektedir.

Bulimia nervozanın, henüz uzun süreli izlem çalışmaları yapılmamıştır. Kısa süreli interpersonel terapi ve diet tedavileri sonucu hastaların yarısı düzelmekte, %25’şinde kısmen iyileşme olmaktadır Geri kalan %25’inde ise değişiklik olmamaktadır. Hastaların ancak 1/3’ü üç yıllık izlemlerinde remisyonda kalabilmişlerdir. 1/3’ü ise kronikleşmiştir. Kusma ve laksatif kullanımına bağlı olarak elektrolit dengesizlikleri, ösefajit, amilazemi, tükürük bezi büyümesi ve dental problemler, tıbbi prognozu etkilemektedir

AYIRICI TANI

1.Anoraksia Nervoza

2.Majör depresyon

3.Borderline Kişilik Bozukluğu

4.Nörolojik Bozukluklar (Epilepsi, santral sinir sistemi tümörleri, Klüver-Buchy Sendromu, Kleine-Levin Sendromu)

Aanoreksia nervozada ayırıcı tanı hastanın semptomları inkarı, tedavi arayışına direnç göstermesi nedeniyle zorlaşmaktadır. Klinisyen, kilo kaybına neden olabilecek tıbbi bir hastalık olmadığından emin olmalıdır. Kilo kaybı, garip yeme paterni ve kusma; diğer psikiyatrik bozukluklarda da görülmektedir. Depresif bozukluk ve anoreksia nervozanın depresif duygulanım, ağlamalar, uyku bozukluğu, obsesif davranışlar, intihar düşünceleri gibi ortak klinik özellikleri vardır. Ancak ayırıcı özellikleri çok belirgindir. Depresif bozuklukta iştah azalması olur, anoreksia nervozada ise iştah normaldir, hasta acıkır. Ağır anoreksia nervozada özellikle son dönemlerde iştah azalır. Hastanın kalori hesabıyla aşırı derecede uğraşısı olması, özel diet yemekleri yemesi çok tipiktir. Depresif bozuklukta anoreksiadan farklı olarak, genel bir “self-esteem” düşüklüğü vardır.

Vücut ağırlığında dalgalanma, kusma, garip yeme alışkanlıkları, somatizasyon bozukluğunda da olabilir. Nadiren bir hasta, hem somatizasyon bozukluğu hem de anoreksia nervoza tanı kriterlerini doldurabilir. Böyle bir durumda iki tanı birlikte konulmalıdır. Somatizasyon bozukluğunda, kilo alma korkusu anoreksia nervozadaki kadar yoğun değildir. Ayrıca somatizasyon bozukluğunda amenore nadirdir.

Genç erişkinler çok çeşitli nedenlerle kilo kaybedebilirler: Kronik emilim bozukluğu(Crohn Hastalığı), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm, Addison hastalığı, DM) ve psikiyatrik bozukluklar (şizofreni, konversiyon bozukluğu, psikojenik kusma ve depresyon).

Şizofren hastalarda kilo kaybı genellikle hezeyanları doğrultusunda yemek yemeyi reddetmeleri nedeniyle olmaktadır. Nadiren katatoniyle birlikte negativistik davranışlarla ilişkili olabilir.

Eğer yeme ve “purginig” davranışları anoreksia nervoza epizodları arasında oluyorsa, bulimia nervoza tanısı konulamaz. Bu durumda anoreksia nervoza, “binge eating/purging” tip tanısı konmalıdır.

Blumia nervozada ayırıcı tanı için klinisyen epileptik nöbet, santral sinir sistemi tümörü, Klüver-Bucy Sendromu, Kleine-Levin sendromu gibi nörolojik hastalıklar için tetkikler yaptırmalıdır. Kluver-Bucy sendromunda görsel agnozi, kompulsif ısırma, ağızla objeleri kontrol etme, stimulusa aşırı duyarlılık, hiperseksüalite, diet alışkanlıklarında değişiklikler, hiperfaji olmaktadır. Kleine-Levin sendromunda ise periodik hipersomni, hiperfaji olmaktadır. Bulimia nervoza gibi adolesanda başlamakla birlikte, erkeklerde daha fazla görülmektedir

Tedavi

Anorektik hastaların tedavisinin hastanede yapılması uygun olur. Bu tedavi ya hasta tam gün, ya da yalnızca gündüz saatlerinde hastanede bırakılarak yürütülür. Bu sırada kognitif tedavi, aile tedavisi ve nütrisyonel tedavi yöntemleri uygulanabilir. Hastaların tedaviye uyumu genellikle kötüdür. Ancak uyum ne kadar kötü olsa da tedavinin agresif biçimde yürütülmesi doğru değildir. Hastanın depresyona girmesine ya da intihara sürüklenmesine neden olabilir. Tedavinin amacı hastanın eski kilosuna ulaşmasını sağlamak değildir. Hastanın organizması için tehlike yaratabilecek sınırlardan uzaklaştırılması yeterlidir. Bunun için hormon ve elektrolit replasman tedavisi önemlidir. Anoreksiya Nervozanın Tedaviye Yönelik Değerlendirilmesi

Anorektik hastalar, tedavisinde şunlar dikkate alınır.

1. İlave bir psikopatoloji var mıdır? Depresyon/intihar fikri “ Bulimia tablosu “ Alkol bağımlılığı/kötüye kullanım “

2. Fiziksel bir bozukluk var mıdır? ” Kas zayıflığı,Kas ağrısı, Baş dönmesi, Ödem, Çarpıntı, Karın ağrısı, Postural hipotansiyon, Aritmiler, Proksimal miyopati, Tetanik spazm Fiziksel bozukluğa yönelik olarak yapılması gereken tetkikleri ise şöyle sıralayabiliriz Hematolojik tetkikler Üre ve elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri, Kan şekeri Kolesterol, Kemik dansitesi

3. Sosyal performansı ve iş devamlılığı yüksek midir ?

4. Ailenin diğer üyelerinde de anoreksiya tablosu var mıdır ve onların boy ve kiloları normalden farklı mıdır?. Hastaların bu şekilde bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra ikinci adım olarak hastayla terapötik bir işbirliğinin kurulmasına çalışılır. Hastayı kronik hale getiren şartlar nelerdir ya da hastanın iyileşmesine engel olan faktörler nelerdir, bunlar tek tek araştırılır.

Ailenin yakın desteği sağlanır. Kilonun hastayı riskli bir duruma sokmayacak şekilde yükseltilmesi gerekir. Bunun için hastaya her gün standart bir yemek verilebilir. Yanı sıra hormon ve elektrolit yerine koyma tedavisi yapılır. Kronik anoreksiya nervozaya alkolizm, bulimia nervoza gibi bozukluklar eşlik ettiğinde, tedavi daha da güçleşir. Elektrolit dengesizlikleri özellikle tehlikelidir. Örneğin tehlikeli boyutlardaki hipokalemi ani ölüm nedeni olabilir. Laksatif kullanımı da hiponatremiyi doğurabilir. Eğer hastada alkol kullanımı varsa, alkol önemli bir enerji kaynağı olduğundan yemek yemeye gerek duyulmayabilir. Bu hastalarda sekonder olarak gelişen depresyon tablosu antidepresif ilaç ve EKT tedavisine cevap vermez.

Bulimik hastaların tedavisindeki en önemli araç ise, psikoterapidir. Psikoterapinin diğer geleneksel tedavi araçlarına daha üstün olduğu kanıtlanmıştır.

Ağır yeme bozuklukları olan hastalar tedavi ekibine güvenmezler. Klinisyenin tek amacı, hastayı beslemek ve şişmanlatmaktır. Klinisyen normal yeme alışkanlıklarını ve normal vücut ağırlığını hedef almalı, ancak tedavinin odağı yapmamalıdır.

Tedavinin başlangıcında eğitim çok işe yaramaktadır. Hasta vücut ağırlığı regülasyonu ve açlığın etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Diet hakkında yanlış inançlar düzeltilmelidir. Kusma ve laksatiflerin etkisi anlatılmalıdır. Tedavi planı yapılmalıdır, hedefler belirlenmelidir. Gerekiyorsa hospitalize edilmelidir. Bireysel terapi ve aile terapisi başlanabilir. Davranışçı, interpersonel, kognitif yaklaşımların yanı sıra bazı vakalarda farmakoterapi gerekmektedir. Çoğu hasta ayaktan tedavi edilmekle birlikte, %30 ya da daha fazla kilo kaybı olan, ayaktan tedavinin başarısız olduğu durumlarda, matabolik komplikasyonlarda ve intihar riski olduğunda hospitalizasyon gerekmektedir.

Anoreksiya Nervoza’da Tıbbi Tedavi

Anoreksiya Nervoza’nın tıbbi tedavisinde, bu ana kadar çok çeşitli yollar denenmiştir. Hormonlar, çeşitli steroidler, anabolizanlar, insülin, besleyici diyet, vitaminler, tüple besleme bunların başlıcalarıdır. Tüple besleme son yıllarda gözden düşmekle beraber son çare olarak denenebilecek yöntemlerden birisidir. Yalnız burada son çare olarak(tüple beslemeden önce), intravenöz nütrisyon tedavisinin önerildiğini belirtmek gerekir. Tüple tedavi çok eleştirilmektedir. Parenteral nütrisyon tedavisi de en son durumda kullanılabilecek yöntemlerden birisidir. Bazı durumlarda hayat kurtarıcı olduğu gösterilmiştir. Subklaviyan vene girilerek dekstroz ve amino asit çözeltileri verilebilir. Özellikle akut tübüler nekroz geliştirmekte olan olgularda hayat kurtarıcı olduğu ifade edilmiştir.

Bunun gibi insülin tedavisi de, insülin bulunduğundan beri bu hastalarda zaman zaman denenmektedir. İnsülinin hipoglisemi aracılığı ile açlığı uyaracağı düşünülmüştür. Başarılı olunan olgular vardır. Hastaların hemen kilo almaya başladığını bildirenler olmuştur. Günümüzde seyrek kullanılmaktadır. Dirençli olgularda nöroleptiklerle kombine edilebilir.

Bundan 15 yıl kadar önce aneroktik hastalarda etyolojik faktör olarak çinko eksikliğinin yer aldığı iddia edilmiştir. Çünkü çinko eksikliği bulantı ve kusmayla birlikte yemek yemede isteksizliğe neden olmaktadır. Adolesanların genellikle yediklerinin içinde de çinkonun az bulunduğuna işaret edilmiştir. Yine çinko eksikliği sendromu ile anoreksiya nervoza arasında benzerlikler bulunduğuna da işaret edilmiştir. Oral çinko tedavisinin anorektik bir hastada etkili olduğu da gösterilmiştir. Ancak bu sonuçları çift kör çalışma olmadan inandırıcı bulmak güçtür.

Metoklopramidin ise mide barsak hareketlerini arttırıp, midenin boşalmasını hızlandırdığı, pilor ve duodenumda gevşeme yarattığı, buna karşılık özofagus alt bölgesini kastığı ve hem bu etkileri hem de kusma merkezi üzerine olan etkilerinden ötürü antiemetik potansiyeli bulunduğu bilinmektedir. Anorektik hastaların midelerinde yiyecekler toplanıp kalmaktadır. Peristaltizmi arttırıcı etki nedeniyle metoklopramid besinlerin geçişini kolaylaştırmaktadır. Günde 40 mg’lık bir tedavinin bir ay içinde birkaç kilo almada etkili olduğu bildirilmiştir. Metaklopramit, anorekside patojeneze yönelik değil daha çok semptomatik bir tedavi biçimidir. Yiyeceklere karşı toleransı arttırmaktadır. Metoklopramidin yan etkisi yoktur. Ancak anksiyolitik etkisi de yoktur. Bu nedenle, anksiyolitik etkisi kuvvetli bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Çünkü hastalar kilo almaya başladıkça anksiyete şiddetlenir ve bir panik hali başlayabilir.

Anorektik hastalarda kimi zaman aşırı derecede yemek yeme nöbetleri(binge) görülür. Yeme nöbetlerinin kompulsif özellikte olduğu düşünülmüştür. Bu özellikteki hastalara antikonvülsan ilaçların(lityum kombinasyonuyla) yarar sağladığı görülmüştür.

Metiserjit ve pizotifen antiserotonerjik ilaçlardır. Başlangıçta metiserjitin daha sonra da pizotifenin tedavi de yarar sağladığı bildirilmişse de, sonradan metiserjitin etkisinin söylendiği kadar olmadığı, yararlı olduğu bildirilen hastanın da aslında psikoterapiden fayda gördüğü ifade edilmektedir. Pizotifenin etkinliği de teyit edilmiş değildir.

Siproheptadinin de tedavi etkisinin bulunduğu klasik kitaplara geçmiş bir bilgidir. Ancak pratikte kullanıma girememiştir.

Nöroleptik tedavisi olarak öncelikle klorpromazin kullanılmıştır. Klorpromazin uzun tarihi içinde bazı hastalarda yarar sağlamış bir ilaçtır. 1000 mg/gün gibi yüksek dozlara çıkılması gerekebilmektedir.

Son yıllarda daha spesifik olarak pimozid ve sülpirid kullanılmıştır. Pimozidin 12 mg/gün dozunda kullanılmış olması dikkat çekicidir. Her ikisinin de yarar sağladığı bildirilmiştir. Ancak çalışmalar tek tek olgu bildirimleri biçimindedir. Antidepresif ilaçlar, anoreksiya tedavisinde antipsikotiklerle beraber en sık kullanılan ilaç grubudur. Trisikliklerden amitriptilinin yararlı olduğu, karbonhidrat alımını arttırdığı görülmüştür. Amitriptilinin etkisinin depresif semptomatolojinin ortadan kalkması ile bağlantılı olmadığı, etkinin doğrudan antianorektik olduğu iddia edilmiştir. Çok değişik antidepresif ilaç kombinasyonları kullanılarak yapılan çalışmalarda, en fazla iştah ve kilo artışını trimipramin ve izokarboksazid kombinasyonunun sağladığı farkedilmiştir. Klomipraminin anoreksiya tedavisinde psikoterapi ile kombine kullanıldığında yarar sağladığı görülmektedir. Açlığı, iştahı ve alınan kalori miktarını arttırmaktadır. Kilo alma belki yavaş olmakta, fakat sürekli biçimde devam etmektedir. Bu önemli bir noktadır. Çünkü bazı anoreksi olgularında tedavinin devamına rağmen, hasta kilo alımını sürdürememektedir.

MAOI’lerinin tedavide güçlü etkileri görülememiştir. Az sayıda olguda küçük derecede yarar sağlamışlardır. Daha çok depresif anorektiklerde yarar sağlayabilecekleri farkedilmiştir. Özellikle tranilsipromin, L-triptofan ya da trimipramin ile kombine edildiğinde yararlı görülmüştür. İzokarboksazidin etkilerinin de olumlu olduğu gözlenmiştir. Reversibl MAOI maklobemidin etkisine ilişkin sonuçlarda beklenmektedir.

Lityum tedavisi başlangıçta hipomanik anorektik hastalarda denenmiştir. Sonucun olumlu olduğu görülünce diğer hastalarda da kullanılmıştır. Bir çalışmada plaseboya göre yaklaşık 50 gr/gün daha fazla kilo almayı sağladığı görülmüştür. Ortalama tedavinin 3.- 4. haftasında olumlu sonuç alınmaya başlamaktadır. Bir anorektik hastanın hipokalemi nedeniyle kardiyak problemleri olabileceği düşünülerek dikkatli kullanılması önerilmektedir.

Hastaların Klinik İdaresi : Anorektik hastaların klinik idaresi (management) kliniğine göre değişiklik göstermekle beraber genel olarak bu hastalara çok kısıtlayıcı ve sıkı bir programın uygulanması hastanın kendi isteği ile taburculuğuna neden olduğu için, daha esnek ve seçimi bir ölçüde hastaya bırakan bir tedavi yöntemi gütmek gerekmektedir. Bazı araştırıcılar, hastanın aldığı karbonhidrat miktarını belirlerler, kesin yatak istirahati koyarlar, hatta ziyaret yasağını zorunlu görürler. Ancak bu bir tedavi olduğundan, hastanın kaldıramayacağı kadar ağır şartların konulması, bir süre sonra anlaşmanın hasta tarafından bozulmasına neden olmaktadır.

Öncelikle hastaneye yatarken, hastayla taburculuk anında hangi kiloya erişmesi gerektiği(hastanın boyundaki bir kişinin olması gereken kilo) sözleşilmelidir. Taburculuğun ancak bu kiloya eriştiğinde olacağını hasta kabul etmelidir. İkinci olarak, eğer tıbbi bir zorunluluk yoksa mutlak yatak istirahatine hastayı zorlamamalıdır. Ancak yatak istirahatinin tercih edildiğini hasta bilmelidir. Hastanın yataktan kalkması engellenmemeli, ancak hemşire kayıtlarına düşülmelidir. Verilen yemek yenilmediği zaman hasta uyarılır ama zorlanmamalıdır. Hemşire kayıtlarına not düşülmelidir. Her kahvaltıdan sonra hasta tartılır. Bu kaydedilir ve bir grafik çıkartılır. Bu hastanın yakınlarına da gösterilir. Hastanın yemekten sonra kusması önlenmeye çalışılır. Düşük dozda nöroleptik başlanır. Örneğin klorpromazin 50 mg/gün ile başlanabilir. 1000 mg/gün’e kadar çıkılabilir. Doz arttırımı yavaş yapılmalıdır. Bazı hastalarda haloperidol ya da pimozidin tercih edildiği de olmaktadır. Ama genel olarak kullanılan klorpromazindir. Hipotansiyon halinde değiştirilebilir. Nöroleptik tedavisinin başlanmasından bir-iki gün sonra insülin tedavisine başlanması da önerilmektedir. Kahvaltıdan sonra 2 ünite ile başlanır. Günde 25-30 üniteye kadar çıkılabilir. Kan şekeri devamlı kontrol altında tutulmalıdır. Hipoglisemi halinde bir doz atlanabilir.

Eğer hastada bir şekilde enfeksiyon başlarsa antibiyotik, aşırı kusma olursa metoklopramid, depresyon gelişirse antidepresif vermekten çekinmemelidir. Konvülsiyonlar olabilir. Uygun tedavisi yapılmalıdır. en sık görülen yan etkiler, baş dönmesi, hipoglisemi, konvülsiyonlar, topuklarda ödem, görmede bulanma v.b. dir.

Hastalar bu tedavi ile birlikte optimum kilolarına ulaştıkları ya da yaklaştıkları zaman taburcu edilirler ve takibe alınırlar. Takip sırasında hastaların klinikte aldıkları ilaç tedavisine doz azaltarak devam etmeleri önerilir. Takip sırasında hastaların %30’dan çoğu nüksedebilir ve tekrar yatırmak gerekir. Bazı hastaların ancak birkaç yatıştan sonra remisyona girebileceklerini unutmamak lazımdır. Hastaları bazen 5-6 yıl takip etmek gerekebilir. Çok az sayıda hasta, anoreksiden kurtulup aşırı yeme nöbetlerine (binging) girebilirler. Zaten hastaların, kendi iştahları üzerindeki kontrollerini kaybetme korkuları vardır. Hastalar kilo aldıkça amenore kendiliğinden ortadan kalkar.

Anorektik Hastada Dolaşım Sistemi : Hastalarda hipoproteinemi ve hipoalbünemiye bağlı olarak özellikle topuklarda ödem oluştuğu(daha çok yatak istirahati olanlarda) görülür. Ancak eğer ödem hipoproteinemiye bağlı ise niçin jeneralize bir ödem değildir?. Bunu anlamakta güçtür. Hastaların kolayca tahmin edileceği üzere, azalmış kan volümüne bağlı olarak ekstremitelerinde bir soğukluk görülür. Tansiyon düşmüştür. Akciğer grafilerinde, kalp gölgesininin küçüldüğü görülür. Kalp daha bir vertikal pozisyonda yerleşir. Otopsilerde kalp dokusunun çevresinde yağlanmanın çok azaldığı, küçülmenin özellikle sol ventrikülde görüldüğü bildirilmiştir. Sol ventrikül küçülmesine rağmen kalpte herhangi bir yetmezlik görülmez. Bunun önemli bir nedeni yukarıda söylendiği gibi kan volümünün de düşmüş olmasıdır. Ancak hemen belirtmek lazım ki, bu tür hastalar kolay kusabilmek için emetik preparatlar kullanmaktadırlarlar. Halbuki bu emetik şurupların içinde myokarda toksik maddeler bulunmaktadır. Bu maddelerin kimi hastalarda(özellikle EKG’si bozuk olanlarda) kardiyak bir toksisiteye yol açabileceği düşünülmektedir. Bu hastalarda ekokardiyografi yapıldığında ise bazen mitral kapak prolapsusuna rastlanmaktadır. Bazı serilere göre 1/3-2/3 hastada prolapsus görülmektedir ki, bu çok yüksek bir orandır. Panik bozukluğundan sonra anorektik hastalarda da kapak prolapsusu görülebileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

EKG deki değişikliklere gelince; aslında çok az hastada sinüs bradikardisi dışında EKG değişikliği görülür. Hipokalamik hastalarda U dalgası görülebilir. Bazı hastalarda T dalgası yassılaşması ve ST çökmesi, QT mesafesinde uzama meydana gelebilir. Özel olarak hipokalemi, hipokalsemi ve hipomagnezeminin bir arada bulunduğu olgularda(kronik laksatif ve diüretik kullanmaya bağlı) kalp yetmezliği gelişebileceğini akla getirmek ve de kalp yetmezliği gelişen genç anorektik olgularda elektrolitlere özel dikkat harcamak gereklidir. Elektrolitler yerine konduktan sonra yetmezlik ortadan kalkmaktadır.

Anorektik hastalarda gastroentestinal sisteme ait bazı yan etkiler hatta komplikasyonlar görülebilir. Bu hastalarda mide boşalması özellikle katı gıdalar için zorlukla olur. Sıvı gıdaların geçişi normaldir. Mide mukozası atrofik olabilir. Ekstrem bazı olgularda mide de ülser ve perforasyonlar olabilir. Kimi zaman bu hastalarda aşırı yeme nöbetleri sonunda gastrik dilatasyonlar olabilir. Belki de perforasyona götüren bu faktördür. Eğer gastrik dilatasyon varsa, bu hastalar kesinlikle ağızdan beslenmemelidir. Perforasyona neden olunabilir. İntravenöz beslemek lazımdır. Hatta baryumlu grafi bile tehlikeli olabilir. Bazı hastalarda süperior mezenterik arter sendromu(superiyor mezenter arterin duedonuma baskı yaparak pasajı tıkaması) seyrek olarak oluşabilir. Şiddetli bir abdominal ağrı olur. Özellikle yemek yedikten sonra gelir. Şişkinlik hissi vardır. Bazı hastalarda pasaj feçesle tıkanabilir(faecal impaction). Şiddetli bulantı, kusma ile genişlemiş barsak pasajı vardır. Bazı olgularda feçes abdominal olarak üstten palpe edilebilir. Karaciğerde ve pankseasta önemli bir anormallik yoktur. Bazen seyrek olarak pankreatit ve serum amilaz yükselmesi olabilir. Karaciğer enzimlerinden aspartik asit transferaz yüksekliği, gama glutamil transferaz düşüşünden bahsedilmiştir.

Bazı hastalarda dişlerde hızla çürüme olabilir. Ağız içinde ülserasyonlar olabilir. Yanlışlıkla akalazya olgularının anoreksi ile karıştırıldığı olmuştur. Kusmayı uyarmak amacıyla parmaklarını kullandıkları için parmaklarında(ya da el sırtında) ülserasyonlar olabilir.

Anorektiklerde kan tablosunda belirgin değişme olur. Anemi vardır. Hb, Hct düşmüştür. Tedavinin başlamasından ancak bir süre sonra yükseldikleri görülür. Lökopeni ve relatif lenfositoz meydana geldiği ifade edilmektedir. Lökopeni, verilen nöroleptiklere bağlı olabilir. Kemik iliğinde hipoplazi gelişebilir. Hatta pansitopeni olabilir. Ancak kemik iliği hipoplazik olsa bile bunun perifere yansımadığı görülür. Sedimantasyon hızı ekseriya normaldir. Araya bir enfeksiyon girerse yükselebilir.

Böbrek fonksiyonları açısından ise, bu hastalarda önemli bir fonksiyon bozukluğu sık görülmez. Prerenal faktörlere bağlı geçici üremi olabilir. Kreatinin klerensi normaldir. Bazen yükleme yapıldığında diürezin bozuk olduğu görülmüştür. Ancak buna eşlik eden klinik bir belirti(ödem gibi) tespit edilememiştir ve açıklanamamıştır. Antidiüretik hormon salgısının azaldığı bildirilmektedir. Azalmış su alımı ve artmış osteoporoza bağlı olarak ürolitiyaziz meydana gelebilir ancak çok seyrektir. En sık elektrolit bozukluğu olarak hipokalemi meydana gelir. Özellikle çok kusan hastalarda belirgindir. Kaslarda zayıflama ve parestezi, polidipsiye neden olabilir. Anorektiklerdeki böbrek patolojilerinin özellikle hipokalemiye bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipokalemi, kusmanın yanında diüretik kullanımına da bağlı olabilir. Mağnezyum kaybı da, diüretik etkiye bağlıdır. Ya doğrudan diüretik mağnezyum kaybettirir ya da aldosteronu uyararak böbrek ve kolondan mağnezyum kaybına neden olur. Mağnezyum yetersizliği, hipokalemi ile birlikte kaslarda zayıflama ve kardiyak bozukluklara neden olur.

Bu hastalarda, ayrıca yüksek alkalen fosfataz ve hafif düşmüş potasyum düzeyleri ile beraber hipokalsemi de görülür. Hipokalsemi vitamin D tedavisi ile birlikte ortadan kalkar. Kemik dansitesi bazı hastalarda düşer. Hipokalseminin bazen mağnezyum replasman tedavisi ile birlikte ortadan kalktığı görülür. Serum fosfatı ekseriya normal seviyelerdedir.

Farmakoterapi

Anoreksia nervozada ilaç tedavisi: Her iki hastalık grubunda adolesan ve genç kızlar arasındaki prevalansının %1 olduğunu biliyoruz. Her iki hastalık grubunda da morbidite ve mortalite oranları oldukça yüksektir. Buna rağmen hastaların yarısı ya da daha iyimser rakamlarla üçte ikisi, tedaviden yarar görürler. Ancak tedavideki başarıyı arttıran en önemli etmen hekimin ya da tedavi ekibinin bir bütün olarak hasta karşısında gösterecekleri sabırlı tutumdur. Ancak bu sayede psikolojik, ilaç ve beslenme tedavilerinin kombinasyonundan bir yarar sağlanabilir. Kombine tedavi uygulaması, özellikle anoreksia nervozada etkili olmaktadır. Bulimia’da kombine uygulamaların etkinliğinin bu kadar yüksek olup olmadığı bilinmemektedir.

Aşırı şişmanlama korkusu(kilo azalsa bile ortadan kalkmayan), vücut imajında bozukluk, olması gereken vücut ağırlığının en az %15’inin kaybı ve amenorenin başat semptomlar olduğu anoreksiye nervozada, tablo yavaş yavaş ve sinsi bir başlangıç gösterir. Semptomlar aylar, hatta yıllar içinde belirginlik kazanır. Kişi seçerek yemek yemeye başlar, tüm yiyeceklerden sakınmaya başlar. Ailenin diğer üyeleri ile birlikte sofraya oturmaz. Sıklıkla “ben tokum” ya da “daha sonra yiyeceğim” diyerek karşısındakileri “atlatır”. Hastanın tuvalete gidişleri sıklaşır, orada kalışları uzar. Aşırı egzersizle beraber, diüretik ve laksatif kullanımı başlar. Hasta yeme ve içme ile ilgili aktiviteler başta olmak üzere, bütün sosyal aktivitelerden çekilmeye başlar. Belli bir süre sonra fizik görünümde cilt kurur, ekstremitelerde soğuma görülür. Ancak kilo kaybı %20 leri bulmadan bu tür değişiklikleri tespit etmek güçtür.

Bulimia Nervoza ise tekrarlayıcı ve kontrolsüz biçimde aşırı yeme ve peşinden alınan yiyecekleri kusarak ya da laksatif ve diüretik kullanarak vücuttan atma ile karakterize bir bozukluktur. Bu anormal davranış şekline kişinin kendi vücut ağırlığı ve yapısını yanlış algılamaları da eşlik eder. Aşırı yemek yeme (binge) ve kusma nöbetlerinin tekrarlayıcı biçimde üst üste gelmesi fiziksel komplikasyonlara neden olur. Örneğin vücut ağırlığında aşırı dalgalanmalar, sağlıksız ve yuvarlak bir yüz görünümü(facial puffiness), parotid bezinde genişleme, diş minelerinde harabiyet, diş ağrısı, menstrual düzensizlik, el sırtında nasır(callus) bu tür fizik belirtilerdendir.

Tedavinin ana ilkeleri konusunda söylenebilecek olan şeyler şunlardır: Her iki hastalıkta da risk faktörlerinin tanınması, ve her iki hastalığında fiziksel ve psikolojik yönlerinin göz önünde tutulması gereklidir. Hastaya normal yemek yeme alışkanlığının kazandırılması, vücut ağırlığının normale çekilmeye çalışılması, eğer varsa fiziksel bozuklukların ortadan kaldırılması, hastalıkla ilgili yanlış inançların üzerine gidilmesi ve hastanın özgüveninin arttırılmaya çalışılması önemlidir.

Bu temel ilkeler yanında hastalara ilaç tedavisinin uygulanması da gerekir. Anoreksia nervoza’da uygulanacak ilaçlar üç başlık altında toplanabilir.

a) Yiyecek ve kilo alımını arttıracak ilaçlar,

b) Yeme bozukluğuna eşlik eden başka psikiyatrik tabloların tedavisi için kullanılan ilaçlar,

c) Açlık haline bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel komplikasyonlara yönelik ilaçlar.

Yiyecek ve kilo artışını sağlayan ilaçlar genellikle hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara dayanarak geliştirilmişlerdir. Açlık duygusunun oluşmasını hızlandırıp, sonlanmasını geciktirirler. İlaçların bu etkilerine rağmen, anoreksia nervozada etkili olduklarını gösterir bir kanıt yoktur. Bunun yanında anoreksia nervozada en azından erken devrelerde açlık duygusunun bozulduğuna ilişkin bir kanıt da yoktur.

Siproheptadinin bazı kontrolsüz çalışmalarda, anorektik hastalarda kilo artışına neden olduğu ifade edilmiştir(Benady, 1970). Siproheptadin, potent bir serotonin antagonistidir. Kontrollü birden fazla çalışmada ise ilacın kilo almak üzerinde herhangibir etkisi bulunmadığı görülmüştür (Halmi, 1986).

Bir alfa adrenerjik agonist olan klonidininde anorektik hastalarda etkisiz olduğu görülmüştür.

Diğer taraftan anorektik hastalarda BOS’ta opiat aktivitesinin yüksek bulunması, tedavide de opiat antagonistlerinin kullanılabileceğini düşündürmüştür. Hatta Moore ve Mills (1981), intravenöz olarak naloksan verilmesinin anorektik hastalarda kilo artışına neden olduğunu göstermişlerdir. Naloksanın etkisi, metabolik hızı azaltarak gerçekleşmektedir. Naloksanla ilgili çalışmalar, giderek yüksek dozlara çıkılmasını gerektirdiğinden durma noktasına gelmiştir.

Tetrahidrokannabinol, marihuananın psikoaktif bir metabolitidir. Bu metabolitin, iştahı arttırdığı ve kilo artışına neden olduğu görülmüştür. Ancak diazepamla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, metabolitin anılan etkiler konusunda diazepamdan farksız olduğu, üstelik bazı hastalarda disfori yarattığı görülmüştür. Bu nedenle çalışma uzun boylu sürdürülememiştir.

Bazı yazarlar, merkezi dopaminerjik aktivitedeki değişikliklerin kilo artışına neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu düşünceye neden, 1960’lı yıllarda anoreksia nervoza tedavisinde klorpromazin kullanımının yararlı sonuçlar vermesidir. Klorpromazinin 1000 mg/gün dozunda 40-80 U/gün dozundaki insülin ile kombine edildiği de olmuştur. Ancak bu kombinasyonun %25 hastada epileptik nöbetler yarattığı görülmüştür.

Bütün bunlardan başka, diğer iki dopamin antagonisti ajanın, pimozid ve sülpiridin de anorektik hastaların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir(Vandereyken, 1984). Pimozid ve sülpiride ek olarak uygulanan davranış tedavilerinin hastalarda daha etkili sonuç verdiği de ifade edilmektedir. Bu söylenenlerin tersine dopamin antagonisti bazı ajanların, örneğin bromokriptin ve levadopanın da, anorektik hastalarda tedavi edici etkilerinin bulunduğu gösterilmiştir.

Depresyonun eşlik ettiği anorektik hastalarda tedavi: Depresyon anorektik hastalarda sık görülen bir tablodur. Bazı hastalarda yemek yemeye başlamakla beraber depresyon ortadan kalkarken, diğer bazılarında depresyon kilo kazanmaya rağmen devam eder. Hastaların anorektik belirtilerin ortadan kalkmasıyla beraber %50’sinde menstruasyon geriye döner. Trisiklik antidepresanlardan klomipraminin ancak plasebo düzeyinde etki gösterdiği ifade edilmiştir. 115 mg’a çıkılan amitriptilinin de anoreksi üzerinde etkisiz olduğu görülmüştür. Buna karşılık lityumun minimal boyutta kilo aldırıcı etkileri mevcuttur.

Anksiyete bozukluklarının eşlik ettiği anorektik hastalar: Anorektik hastalar, anksiyete semptomlarının pek çoğunu yaşarlar. Sosyal ilişkilerden duyulan sıkıntı, şişmanlık korkusu, yiyecekten fobik derecede kaçınma, obsesif ruminasyonlar, kompulsif hareketler anoreksiya nervozada tipik özelliklerdir. Bu tür anksiyete belirtilerine rağmen anoreksiya nervozada anksiyolitik ilaç kullanımı çok sık başvurulan bir yöntem değildir. Yemek yemeye ilişkin davranış tedavileri uygulanırken, yemeklerden hemen önce kısa etki süreli benzodiazepin uygulaması, yemek yeme sırasında duyulan anksiyeteyi azaltır. 0.5 mg dozunda lorazepam veya 15 mg dozunda oksazepam böyle bir uygulama için en uygun ilaçlardır. Her ikisi de karaciğerde metabolize olmadıkları için, anorektik hastalarda bozulmuş olabilen karaciğer fonksiyonlarına karşı etkili değildirler.

Anorektik hastalarda görülen obsesif, kompulsif belirtilere karşı klomipramin ve fluoksetin kullanımı yarar sağlamaktadır.

Fiziksel komplikasyonlara karşı önlemler: Anorektiklerde potasyum replasmanı yapmak, en önde gelen önlemlerdendir. Hastalar kusarak ya da laksatif ve diüretik kullanarak potasyum kaybetmektedirler. Oral potasyum replasmanı yapılmadan önce intavenöz olarak potasyum uygulanması gerekir.

Ayrıca hastalarda gastrik boşalmanın uzaması nedeniyle, alınan küçük miktarlardaki yiyecekle beraber bile şiddetli epigastrik ağrılar ve şişkinlik hissi oluşur. Antidopaminerjik ve kolinerjik ajanlar gastrik boşalmayı hızlandırırlar. Bu amaçla metoklopramid ve domperidon kullanılabilir.

Ovulasyon, klomifen(50-100 mg/gün dozunda 7 gün boyunca) veya 100 mg dozunda verilen luteinize edici hormon sekresyonunu sağlayan hormon(LH-RH) ile gerçekleşebilir. Buna rağmen az sayıda da olsa, bir grup hastanın tamamen amenoreik kalması söz konusudur.

Kronik anorektiklerde osteoporoz görülebilir. Osteoporoza hiperkortizolizm ve düşük estradiol seviyeleri eşlik eder. Bu durumun düzeltilmesi uzun süre östrojen verilmesi, yeterli nutrisyonel destek, vitamin D ve kalsiyum verilmesi ile mümkün olabilir.

Anorektiklerde, eser elementlerde de azalma görülür. En önemli azalmada çinkoda olur. Çinko azalması anoreksi belirtilerine paralel olarak artar. Çinko eksikliğinin tat değişikliği de yarattığı bilinmektedir.

Mağnezyum defekti ise kas zayıflığı, paresteziler ve bacak kramplarına neden olabilir.

Bulimik Hastalarda İlaç Tedavisi: Bulimik hastaların ilaç tedavisine alınmasının iki önemli temeli vardır. İlki, afektif hastalıklarla bulimia nervoza arasında paralellikler olmasıdır. Bulimik hastalarda sıklıkla afektif semptomatoloji gözlenir. O nedenle afektif hastaların yarar gördüğü ilaç tedavisi bulimik hastalarda da yarar sağlayabilir. İkinci olarak iştah, hipotalamustan kontrol edilir. Hipotalamusta, noradrenalin ve serotoninle birlikte kolesistokinin ve endojen opioid maddeler iştahı kontrol altında tutarlar. O halde bu nörotransmiter ve nöromodülatürler üzerinde etkili olan pek çok ilacın bulimik nervozada yarar sağlayabileceğini söyleyebiliriz.

İmipramin ve onun demetile metaboliti desipraminin, antibulimik etkileri olduğu ifade edilmiştir(Agras 1987). Amitpirtilinin etkisinin ise plasebodan farklı olmadığı görülmüştür.

MAOI’lerinden fenelzin ve izokarboksizidin anlamlı derecede antibulimik etki gösterdiği görülmüştür. Ancak bu ilaçların hiperadrenerjik krizlere yol açtığını biliyoruz. Böyle bir durumda da tiraminden kısıtlı diyet önermek gerekecektir. Ancak bulimik bir hastaya diyet kısıtlamasını önermek ne kadar gerçekçi olacaktır?. Ancak reversibl nitelikteki MAOI’lerinin kullanımı sırasında herhangibir diyet kısıtlamasına gitmeğe gerek yoktur.

Antibulimik etkilerinin olduğunu bildiğimiz yeni antidepresanlar ise trazodon, bupropion, fluoksetin(60 mg/gün)’dır. Fluoksetinin özellikle fiziksel bir hastalığın eşlik ettiği bulimia nervoza hastalarında daha etkili olduğu ifade edilmiştir. Antikonvülsan ilaçlarında, özellikle kompulsif nitelikte yemek yiyen bulimik hastalarda etkili olduğu görülmüştür. Fenitoin ve karbamazepin öncelikli olarak kullanılacak ilaçlardır. Bunların dışında benzodiazepinlerin, lityumun, fenfluramin ve opiat antagonistelerinin bulimik hastalarda denenebilecek diğer bazı ilaçlar olduğunu söyleyebiliriz. Yeme Bozukluklarının Uzun Süreli Tedavisi: Yeme bozuklukları erken adolesan dönemde başlar ve çeşitli komplikasyonlarla birlikte kronik bir gidiş gösterir. Hastalık süresi uzadıkça mortalite/morbidite oranı giderek yükselir. Yani hastalık süresinin uzaması ile beraber her hastanın ölüm riski de artar. Özellikle hastalık süresinin 15 yılın üzerine çıktığı olgularda ölüm şansı birdenbire artar, hastanın düzelme şansı aniden düşer. Bazı araştırıcılara göre ise ölüm riskinin birdenbire arttığı hastalık süresi 15 değil, 7 yıldır. 20 yıldır hastalığı devam edenlerde mortalite hızı %18 civarındadır. Eğer kişinin kilosu 35 kg’dan daha düşük bir ağırlığa inmişse mortalite riski 15 kat kadar artar. Ayrıca her 35 anorektik hastadan birisinin intihar ettiğini söyleyebiliriz.

Hastalarda mortalite ve intihar riskini arttıran etmenleri şöyle sıralayabiliriz:

a) Hastalığın pekçok tedavi girişimine rağmen uzun süredir devam ediyor olması. b) Vücut ağırlığının çok düşmesi c) Zayıf premorbid uyum, erken başlangıç yaşı d) Kişilik bozuklukları e) Sosyal uyumsuzluklar, yetersizlikler f) Aileyle olan ilişkilerin bozulması

Hastalığa eşlik eden başlıca psikiyatrik tablolarda şöyle özetlenebilir. Olguların üçte birinde depresif semptomlar, onda birinde ise majör depresyon görülür. Dörtte bir olguda ise, obsesif semptomlar görülür.

Bazı anorektik hastaların uzun süreli takipte, bulimia nervoza haline döndüğü görülmüştür. Bazı çalışmalara göre bu değişkiliğin oranı %19’dur. Bulimik hastalarda ölüm oranı, normal popülasyona göre 9 kat daha yüksektir. Bulimik hastalarda intihar oranı anorektik hastalara göre daha düşüktür. Bulimia nervoza anorektik hastalardan farklı olarak remisyon ve rölaps dönemleriyle gider. İster psikoterapi, ister ilaç ile takip edilsin hastanın uzun dönemde yüksek oranda rölaps gösterdiğini söyleyebiliriz. Bulimik hastalarda rölaps; bütün semptomların peşpeşe iki hafta boyunca görülmesine; iyileşme(recovery) ise; peşpeşe 8 hafta boyunca en fazla bir ya da birkaç semptomdan başka semptomun görülmemesine denir. Bu şartlara göre bulimik atakların ilk ikisinin genellikle 28 haftadan daha kısa sürmediği farkedilmiştir. Bulimik hastaların prognozunun da anorektik hastalarınkinden pek farklı olmadığı görülmektedir. Eğer bulimia, anoreksiya nervozanın üstüne binmişse, kişilik bozukluğu varsa, hastanın kendinde ya da ailede alkolizm varsa prognoz kötüdür. Yeme bozukluğu olan hastaların, %28-40’ı uzun süreli takip sırasında evlenmektedirler. Anorektik kişilerin çok büyük oranda anneleriyle problemleri vardır. Yiyeceklerle aşırı meşgul olurlar. Bu ailelerde yemek pişirme ve aşırı yemek yeme, yemekle uğraşma alışkanlığı vardır. Bu hastaların anneleri, annelik görevlerini yeterince yerine getirememektedirler. Anorektik hastalar, seyrek olarak hamile kalırlar. Anorektik annelerin her zaman toplumsal ortalamanın altında çocuk sahibi olduğu görülür. Hamilelik için en riskli dönem kilo alınmaya başlanılan dönemdir. Bu annelerin prematür doğum yapma şansı, iki kat daha fazladır. Perinatal mortalite hızı ise altı kat daha yüksektir. 2500 gr’dan daha düşük bebek doğurma şansı %14(normal popülasyonda %7)’dir. Yalnızca perinatal komplikasyonlar değil, ama yaşamın sonraki devrelerinde de ortada bir gelişme bozukluğu vardır. Hayatın ilk yılında %17 çocukta gelişme geriliği görülür.

Bulimik hastalarda hamilelik seyrek değildir. Ancak özellikle alkolizm ile beraber olan bulimiada, yarık damak ve yarık dudaklı çocuk doğurma şansı yüksektir. Bulimik hastalardan doğan çocuklarda şu özelliklerin olduğu gösterilmiştir.

1. Anne, çocuğun açgözlü birisi olduğundan yakınır. 2. Çocuk okulda arkadaşları ile beraber olduğunda aşırı yiyecek yer. 3. Çocuk okulda arkadaşlarıyla beraber olduktan sonra sık sık hasta olur. 4. Yiyecek çalar. 5. Büyükbaba ve büyükannenin yiyeceklere düşkünlüğü vardır. 6. Çocuk kısa boyludur.

Kronik Anoreksiya Nervoza’da Tıbbi ve Cerrahi Komplikasyonlar

Anoreksiya Nervoza’ya eşlik eden pekçok patofizyolojik tablo, hasta kilo kazanmaya başladıktan sonra kaybolur. Anorektik hastalarda en sık görülen tıbbi komplikasyon tüberkülozdur (yaklaşık %15 oranında). Diğer bir tıbbi komplikasyon, gastroentestinal bozukluklardır. %4-5 oranında duodenal ülser perforasyonu görülebilir. İrritabıl barsak sendromu ile östrojen eksikliğine bağlı osteoporoz ve patolojik kırıklar görülebilir. Vertebral fraktürlere bağlı kifoz ya da benzeri deformiteler sık görülür. Ancak bu tür kemik deformiteleri ve kırıklarının oluşması için çok uzun zaman geçmesi gerekir. Literatürdeki örnekler 10-20 yıllık bir sürenin sonunda bu tür komplikasyonların ortaya çıktığını göstermektedir. Bu hastalarda doğal olarak kronik nitelikte şiddetli ağrılar ve buna bağlı uykusuzluk görülür. Yatar vaziyette ağrıları şiddetlendiği için; yatakta değilde koltukta daha iyi uyurlar. Hastalarda ciltte purpuralar görülür. Kemik ve deriden kollajen çekilmesi olur, buna bağlı olarak kapiller frajilite meydana gelir. Bu tür hastalara hormon replasman tedavisi yapıldığında kemik dansitesinin arttığı görülmüştür. Hastalarda ileri dönemde aşırı kilo kaybına bağlı olarak kalpte mitral kapakta prolapsus meydana gelir. Kilo kaybı mitral kapakta deformiteye neden olur. Yani prolapsus primer değil, kilo kaybına sekonder olarak ortaya çıkar.

Anoreksiya nervozanın sıklıkla puberte devresinde az bir oranda da menarş döneminden evvel görüldüğünü biliyoruz. Bu dönemler kişinin gelişme, büyüme devrelerine denk gelmektedir. O nedenle, anoreksi bu hastaların gelişmesini geri bırakır. Kişinin gelişmesi hem boy olarak, hem de seksüel matürasyon olarak geri kalır. Hastaların ancak %10’nun normal boyun daha üzerine çıktığı görülmüştür. Puberte ya da puberteden önce başlayan anorektik hastalardan %27’sinde hiçbir göğüs dokusunun gelişmediği görülmüştür. Aynı şekilde, uterus büyüklüğünün de çoğu kez 15 cm3’ün altında kaldığı gözlenmiştir(normal büyüklük 15-30 cm3). Benzer biçimde over büyüklüğü de istenilen noktalara erişemez ve overlerin içinde multipl kistler olduğu görülür.

Kronisite kazanmış bulimik hastalarda ise tekrarlayıcı kusmalara bağlı olarak dilde yaralar, diş yüzeylerinde de erozyonlar baş gösterir. Diş erozyonlarını kusmadan hemen sonra yapılan diş fırçalamaları arttırır. Erozyonları önlemek için dişlerin flor veya bikarbonat kullanarak korunması yerinde olur. Tükrük bezleri hipertrofik hale gelir. Plazmada amilaz(özellikle tükrük izoenzimi) konsantrasyonu artar. Tükrük bezlerinin tek ya da çift taraflı hipertrofisi hastanın genişlemiş bir yüz görünümü kazanmasına neden olur. Bu da hastanın daha da zayıflamak için motivasyonuna neden olur.

Hastalarda kusma ve laksatif kullanmaya bağlı olarak elektrolit dengesi bozulur. Plazma sodyum konsantrasyonunun düşmesi renin, angiotensin ve aldosteron düzeylerinde yükselmeye neden olur. Aldosteron hastada potasyum kaybına neden olur. Bu elektrolit dengesizliği uzadıkça böbreklerde skleroz, insterstisyel fibroz gelişir, ödem meydana gelir. Hasta bunun üzerine kendiliğinden diüretik kullanmaya başlar. Kronik laksatif kullanımı myenterik pleksusta hasara neden olur, bu da sonuçta barsak atonisi yaratır. Bunun üzerine giderek kronik kabızlık ve rektal mukoza prolapsusu oluşur. Yeme bozukluğu ile beraber diabette varsa periferal nöropati ve retinopati gelişebilir

BULİMİA NERVOZA

Vaka Örneği

A.HANIM (20 yaşında), 14 yaşından itibaren yeme bozukluklarının olduğunu belirtiyor.Haftada 3 kez kontrolsüz bir şekilde ve aşırı miktarda yemek yediğinden bahsediyor (tereyağlı 12 ekmek dilimi, üzerine nutella, reçel ve peynir, 4 haşlanmış yumurta, 450gr. gofret).

Bu yeme ataklarından sonra ise kendini kötü hissetiğinden ve kilo almaktan korktuğundan laksatif kullanarak (kimi günlerde 200 laksatif hapı birden) ya da zorla istifra ederek buna izin vermemeye çalışıyor. Bunun dışında spor yaptığını (her iki günde bir, 1-2 saat) belirten A.HANIM, normalde vejetaryan beslendiğinin ve yağlı, kalorili yiyeceklerden uzak durduğunun altını çiziyor.

Açlık duygusuna karşı günde en az 3 litre su tükettiğini söyleyen A.HANIM, kilosuna ve dış görünümüne çok dikkat ettiğini vurguluyor.

A.HANIM’ın kendi ifadeleri:

„Evdeyim, ve ne yapacağımı bilmiyorum, gergin ve huzursuzum, günüm çok stresli geçti.Içimde bir haz beliriyor, önüme ne gelirse yeme hazzı ve ben buna engel olamıyorum. Yerimden kalktığım gibi gidiyorum mutfağa ve deli gibi buzdolabında ve diğer dolaplarda ne var ne yok çıkartıyorum; kontrolü tamamen kaybederek. Yiyeceklerin paketlerini bir hışımla açıp ağzıma götürmeye başlıyorum. Önce domates salçası…, Bu sayede, en sonunda yediklerimin tekrar dışarı çıkabileceğinden emin olabilirim. Ardından ne bulursam tıkınıyorum, dünden kalan yemekler, ton balığı salatası, reçel ve fındık ezmesini kaşıklıyorum bir yandan, bir yandan da kendime makarna haşlıyorum ve bebek maması yiyiyorum. Çünkü bunu kusması daha kolay. Akabinde dondurma ve sonra misafirlerden kalma çiğ köfte… Yaptığım şey sırf yemek, tat falan almıyorum.

Gerginliğim ve üzerimdeki bütün ağırlık gidiyor, kendimi hissediyorum ve bir an için etrafımda olan bitenleri unutuyorum. Sadece bir an için, çünkü midem ağrımaya başlıyor. Yediklerimin çıkması gerek; yoksa patlarım ve şişmanlarım diye koşuyorum tuvalete. Parmağımı boğazımın arka taraflarında gezdiriyorum ve istediğim şey oluyor. Ne yaptığımın farkına varıyorum, ağlıyorum, boğazım yanıyor. Kısa bir süre için rahatlıyorum, sadece kısa bir süre ama ardından iğrenme, utanma ve suçluluk duyguları üstüme biniyor.”