BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU NEDİR? Duygularda, insan ilişkilerinde, davranışlarda dengesizlik ve aşırı kaybetme korkusu.. Borderline kişilik genelde çocuklukta yaşanılan önemli bir kayıp, anne-baba ile olan bağın dengesiz olması, travma, kötü muamele yada duygusal olarak yoksun kalmak gibi tecrübelere dayanmaktadır. Oldukça yaygın görülen bir hastalıktır, toplumun yüzde 2 yada 3 ünün sahip olduğu tahmin edilmektedir. Eğer Borderline Kişilik Bozukluğunuz varsa, sürekli olarak terkedilme duygusunun yarattığı panik ile mücadele ediyorsunuz demektir. Genel olarak davranışlarınız değişken ve ani hareketlerden oluşur. Duygularınız sürekli değişir, insanlarla olan ilişkileriniz ise yoğun ve fırtınalıdır. Büyük ihtimalle, değer verdiğiniz insanlara tutunmak için çılgınca bir çaba sarfederken bir yandan da kaybetme korkusundan kaçınmak için önemsizleştirmeye çalışırsınız. Yalnızlık duygularını uzaklaştırmak için çevrenizi insanlar ile doldurursunuz, hatta sevmediğiniz yada anlaşamadığınız insanları bile kabul edersiniz. İnsanlar ile olan ilişkilerinizde strese yol açan olaylar, örneğin maddi zorluklar, ilişkide yaşanan problemler vs genelde hastalığı daha da kötüleştirir. Borderline kişiliğe sahip kişilerin kendine güven duyguları çok kırılgan olduğu için insanlar tarafından kabul edilmeye yada reddedilmeye karşı aşırı derecede hassastırlar. Eğer bu hastalığa sahipseniz, bir ilişkiniz olsa bile kendinizi dışlanmış ve yalnız hissedersiniz. Olası bir kayıp, ayrılık yada terkedilme ihtimali karşısında kendinizi tehdit altında hissederseniz ve genelde hiddet, aşırı öfke, aşağılama yada sözlü saldırılar ile tepki verirsiniz. Borderline kişiliğe sahip insanların duygularını kontrol etmekte zorlandıkları yaygın olarak bilinmektedir. Ayrıca bazı durumlarda yalnızlık ve terkedilmişlik duygularından kurtulmak için alkol, uyuşturucu, yeme bozuklukları, kendine zarar vermek yada intihara teşebbüs etmek gibi davranışlar görülebilir

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU DSM V TANI KRİTERLERİ Aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken erişkinlikte başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntü:

  • Gerçek ya da imgesel bir ayrılıp gidilmeden (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çaba gösterme (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.)
  • Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gelip giden, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişkiler örüntüsü.
  • Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli, tutarsız bir benlik algısı ya da kendilik duyumu.
  • Kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örn. Para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, güvensiz araba kullanma, tıkınırcasına yeme). (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.)
  • Yineleyici intihar davranışları, girişimleri ya da göz korkutmaları ya da kendine kıyım davranışları.
  • Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (örn. yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun suren bunaltı).
  • Süreğen bir boşluk duygusu.
  • Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örn. sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma).
  • Zorlanmayla ilintili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU EPİDEMİYOLOJİSİ Borderline kiþilik bozukluðu, genel populasyonun %2’sinde görülür. Kadýnlarda erkeklere oranla 3 kat fazladýr. Borderline kiþilik bozukluðu olan hastalarýn birinci derece yakýnlarýnda, bu bozukluðun görülme oraný genel populasyona göre yaklaþýk 5 kat fazladýr. Aynı zamanda, madde suistimali, antisosyal kişilik bozukluğu ve depresif bozukluklar için de artmış ailesel risk vardır.

Borderline Kiþilik Bozukluðunun Klinik Özellikleri Bu bozukluðun önemli özellikleri, dengesizlik ve neredeyse sürekli bir kriz durumudur. Stres altında, borderline hastalarda, psikotik belirtiler ve major depresyon çıkabilir. Karakteristik olarak, manipülatif  kendine zarar verici eylemlerle veya daha az sýklýkla başkalarına yönelik öfkeyle, eyleme vurma (actingout) mekanizmasýna başvururlar. Borderline hastalar hemen daima duygusal karmaşa ve kriz içindedirler; doktora başvuruları da bu şekilde olur. Borderline kişilik bozukluğunun en belirgin görünümü duygusal tepkilerinin yoğunluğu, duygudurumlarındaki değişebilirlik ve sergiledikleri belirtilerin çeşitlilişidir. Çökkün duygu durumdan bir süre sonra kýzgýn ve tartışmacı daha sonra da hiç bir duyguları olmadıðı şeklinde yakınmalarla doktorun karşısına çıkabilirler. Davranışları kestirilemez. Borderline kişiliğin bir sendrom olarak özellikleri ise, en iyi olarak Gunderson tarafından ortaya konmuştur.Buna göre borderline hastalarýn altı önemli özelliği vardır. Bunlar: 1. Azalmış başarı (azalmış iş kapasitesi) 2. Dürtüsellik 3. Manipülatif suisidal tehditler 4. iyi sosyalizasyon (sıklıkla yüzeysel bir uyum) 5. yakın ilişkilerde bozukluklar 6. Hafif veya ksa psikotik epizodlar BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU BELİRTİLER

  1. İdealleştirme ile aşağılama arasında sürekli değişen bir ilişki
  2. Tehlikeli boyutlarda kendine güven eksikliği ve dengesizlik
  3. Ruh halinde sürekli ve büyük değişimler.
  4. Aşırı ve yoğun öfke
  5. Kızgın ve saldırgan patlamalar
  6. Ayrılıkta yada kayıp anında panik duygusu
  7. Sürekli olarak kendini boş hissetme.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  SEBEPLERİ

  • Yetersiz destek (ebeveynlerden biri özellikle anne empatik duygudan çok yoksundur. Hasta yalnız hisseder)
  • Aşırı cezalandırıcı aile
  • Güvensiz ve istikrarsız aile
  • Boyun eğici aile (hissettiğini gösterme acıdığında ağlama, incinebilir olma, sadece bizim istediğimiz gibi ol)
  • Ayrışma ve bireyselleşmenin engellenmesi, (1.5-3 yaş arası)
  • Temel güven ve özerklik duygusunun engellenmesi
  • Cinsel istismar (en önemli etkenlerden birisi)
  • Normal birey iyi ve kötü anne imgelerini bir arada entegre edebilirken BKB olan hastalar bu sürekliliği geliştiremez. Bu hayatlarında her alana hakim olur.
  • Bu sebeplerin daha çok preödipal dönemde (1-3 yaş) ortaya çıkması
  • Preödipal dönemde ortaya çıkmış olmasından dolayıda daha önce tedavi edilemez hastalıklar arasında görülmüştür. (Freud preödipal dönemle ilgilenmemiştir)

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  ORTAK ÖZELLİKLERİ

  • Kızgınlığın tek duygusal tepki olması
  • Bozuk insan ilişkileri (eyleme vurumlar)
  • Tutarlı bir kimlik duygusunu sürdürememe
  • Depresyon-depresif

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU   AYIRICI TANISI

  • En az iki alanda dürtüsellik. (cinsellik, alkol, kumar vs.)(dürtü denetimi bozuklukları (örnek: trikotillomani, patolojik kumar oynama, promani, kleptomani) ile karıştırılmamalı)
  • Tutarsızlık (bir çok özellik histriyonik içinde geçerli ama histriyoniğe göre çok tutarsız)
  • Aşırı stres altında psikotik ataklar geçirebilirler ancak geçicidir. (şizoid, şizotipal kişilik bozukluklarına benzer psikotik ataklar olabilir ama nadir ve geçicidir)
  • Aşırı stres altında kendilerine zarar verebilirler. (Manipülatiftir)
  • Gün içinde duygularda değişim. (bipolarla karışmamalı)
  • Aşırı yüceltip yerin dibine batırma (narsizmin yüceltip yerin dibine batırması gibi değil, narsis daha tutarlı davranır)
  • Terk edilmeye karşı dayanamama. (histriyonik daha iyi tolere edebilir)

BORDERLİNE KİŞİLİK ORGANİZASYONU (ÖRGÜTLENMESİ) (KENBERG)

  • İlkel savunma mekanizmaları kullanan ve sorunlu insan ilişkileri gösteren hasta grubu olarak adlandırmıştır. (yaygın anksiyete, okb, çeşitli fobi, disosiyatif hipokondriyak takıntılar, konversiyon belirtileri, paranoid eğilimler, cinsel sapmalar)
  • Kişilik Organizasyonu
  • Kenberg’in kişilik organizasyonunda kulandığı ölçütler
  • Ego yetersizliği (yapısal eksikliği) nedeniyle anksiyeteyi tolere edemezler.
  • Stres durumunda birincil düşüncelere (psikotik gerileme) gösterirler.
  • Kullanılan ilkel savunma biçimleri (bölme ve yansıtmalı özdeşim)
  • Bölme: iki zıt davranış gösterme ve insanları “tümüyle iyi” “tümüyle kötü” gösterme.
  • İki zıt kişiliği bir arada bulundurma.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU TEDAVİDE ETKİLİ OLAN YÖNTEMLER

  • TRANSFERANSIN OLDUĞU TERAPİLER
  • ŞEMA TERAPİ
  • DÜŞÜK DÜZEY BKB’DA FARMAKOTERAPİ
  • HİPNOZ

      AKTARIMA odaklanmalı? (kendiliğin ve ötekinin anlık deneyimi) Terapistin rolü

  • Sözlü ve sözsüz ifadeler ile aktarımın analizi
  • Çelişkiler ile yüzleştirme yaparak ilk nesne ilişkilerini engelleyen üçüncü birim olur. (psikanalitik psikoterapilerden AOP, masterson terapiler)
  • Terapisti bir anda göklere çıkarıp bir anda yerin dibine batırma gibi durumları tolere edebilme
  • Bencil, çıkarıcı, nankör gibi aktarımlara karşı olumsuz tutum geliştirmeme ve tolere edebilme
  • Hep incinen ve yalnız kalan BKB hastasına terapist yeniden ebeveynlik yapar.
  • BKB hastaları her zaman terapistlerin verdiklerinden daha fazlasına ihtiyaç duyarlar. Bu sınırların kaybolmasına dönüşmemeli.
  • Terapist hastanın kendine zarar verici davranışlarına da sınır koyar.

AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ’NİN TEKNİKLERİ

  • Teknik nötralite
  • Tedavi çerçevesinin korunması (çünkü zararlı eylemler çok olur)
  • Aktarım analizi (sürekli yaptığı davranışları seans içinde tekrarlayacak)
  • Yorumlayıcı süreç: netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU ŞEMA TERAPİ AMAÇLAR

  • Terk edilen çocuğu korumak ve empati kurmak
  • Terk edilen çocuğun sevgi vermesi ve almasına yardım etmek
  • Cezalandırıcı ebeveyne karşı savaşmak ve onu silmek
  • Duygularını uygun bir şekilde ifade edebilmelerini sağlamak

AŞAMALAR

  • bağlanma ve duygusal düzenleme
  • şema mod değişimi
  • özerklik

Borderline Hastalara Yaklaşım Biçimi Borderline hastalar, en sık intihar düşünceleri olmak üzere, pek çok acil durumla, psikiyatri acil servislerine başvururlar. Tedavi ekibine büyük zaman kaybettirirler ve usandırıcı olabilirler. Bu hastaların idaresi genellikle zordur ve sıklıkla dikkat çekmek ve öfke ifade etmek için başvurdukları intihardavranışları, çevrelerini yönlendirme amacı taşıyabilir (manipülasyon). Bununla birlikte, intihar davranışlarının ölüme neden olma riski de her zaman vardır. Böyle durumlarda hedef, uzun süreli tedavi amaçlarını baltalamadan krizi çözecek bir plan oluşturmaktır. Borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda, ciddi işlev bozuklukları görülür. İlişkileri, dengesiz, gergin,ve fırtınalıdır. Bu dengesizliğe bağlı olarak, diğerleri hakkındaki görüşlerinde ani ve dramatik değişiklikler olabilir. Bu hastalarda, stresli deneyimler -sıklıkla bir ilişkinin yokluğu- varolmadıkları duyguları, disosiatif durumlar, referans fikirler, hipnogojik fenomenler ve yanlış tedavi edildiğine dair gerçek dışı suçlamalar gibi, geçici, psikoz benzeri, kognitif ve algısal çarpıtmalara neden olabilir. Borderline kişilik bozukluğunu düşündüren ipuçları şöyle sıralanabilir: Hastanın getirdiği yakınmalar açısından:

  1. Sorun ve belirtilerin geniş çeşitlilik göstermesi ve

haftadan haftaya değişmesi,

  1. Olağandışı belirtiler ve bunların olağandışı

bileşimleri,

  1. Durumla orantısız, yoğun duygusal tepkiler,
  2. Kendini cezalandırıcı ve zarar verici davranışlar,
  3. İmpulsif, az planlanmış davranışlar, daha sonradan

bunların ‘aptalca’, ‘delice’ veya ‘faydasız’ olarak adlandırılması,

  1. Kısa psikotik belirti dönemleri (yanlışlıkla şizofreni

tanısı alabilir),

  1. Amaçlar, öncelikler, duygular ve cinsel yönelimle

ilgili karmaşa,

  1. Boşluk veya anlamsızlık duyguları.

Kişilerarası ilişkilerde;

  1. Stabil yakın ilişki yokluğu,
  2. İnsanları ya idealize etme ya da aşağılama eğilimi,

bu ikisi arasında gidip gelme,

  1. Yakınlık ve cinselliği birbirine karıştırma eğilimi.

Bordeline hastalar duygudurum, amaçlar ve ilişkide gösterdikleri dengesizlikler nedeniyle doktorla ilişkide işbirliğine aşırı bir direnç gösterirler. Yoğun duygusal tepkiler ve bunlar arasında geçişler gözlenir. Hekimle ilk karşılaşmasında henüz hiç tanımadan dünyanın en iyi doktoru olduğunuzu söyleyebilir, ardından en ufak bir engellenmede ya da destek ve anlayış eksikliğinde tam tersini söyleyip hakaret edebilir. Hastanın bu değişkenliğine empati yaparak bunu onun rahatsızlığını anlamada bir araç olarak kullanmak önemlidir. Hastayı belli bir konuya odaklamak zordur. Bir söylediğinden biraz sonra vazgeçebilir. Açık uçlu sorulara daha iyi cevap verirler, eleştirel ve reddedici bir tutum takınmadıkça görüşme rahat sürebilir. Borderline kişilik bozukluğunun asıl tedavisi uzun süreli psikoterapidir. Fakat, terapilerini bir çok kez, kızgın ve dürtüsel bir şekilde sonlandırırlar. Genelolarak, hekime karşı hızla karşı aktarım geliştirirler. Birinci basamak hekimini değersizleştirebilecekleri gibi, aşırı bir değer de yükleyebilirler. Empati kurmak faydalıdır, hastanın yararına karar verebilmek için yeterince objektif kalmak gerekmektedir. Görüşme odasında, kabul edilebilir ve edilemez davranışlariçin sınırlar belirlenmelidir. Borderline hasta tedavi ekibini bölebilir, buna karşı dikkatli olunmalıdır. Birinci basamak hekimi olarak, borderline kişilik bozukluğu olan bir hastayla karşılaşıldığında, yapılacak olan ilk iş, hastanın ne derece riskli olabileceğinin değerlendirilmesidir. Borderline hastalarda en sık karşılaşılan acil durum, genellikle bileklerin kesilmesi ya da aşırı dozda ilaç alınmasıyla gerçekleştirilen intihar davranışlarıdır. Hastanın bu davranışının ölümcüllük derecesini değerlendirmek gereklidir. Kendine zarar verici eylem, ölme niyetiyle yapılmış bir girişim mi yoksa ölme niyeti olmaksızın, yardım çağrısı olarak kullanılan bir davranış mı? Davranış yinelenirse, ölüme götürebilir mi? Geçmişte benzer deneyimler var mı yoksa ilk kez mi yapılmış? Hastaneye yatması gerekiyor mu?Hastaneye yatırılmayacaksa başka ne tür seçenekleri var? Krize müdahale akut stresi ortadan kaldırabilir mi ya da hasta bu davranışa başvurmasına nedenolmuş çevreye geri gönderilirse eskisinden daha fazla bir ümitsizliğe kapılabilir mi? Eğer hasta intihar davranışı ile geldiyse, bu davranış dikkat çekmek için mi tasarlanmış, başkaları tarafından kurtarılma girişimi mi, amacına ulaşmış mı, kim kurtarmış? Davranışın nedeni disforik bir duygulanımdan kurtulmak olabilir mi? Böyleyse, bu duygulanım en azından kısa süre için düzelmiş mi? Davranışın amacı hastaneye yatırılmak mıydı? Yanıt evetse, şu anda hastaneye yatırılması hastanın uzun dönem izlenmesini nasıl etkileyecek? Sık ve kısa süreli hastane yatışları istenen sonucu vermeyeceği gibi hastane bağımlılığını da pekiştirebilir. Davranışın amacı belli bir durum üzerinde denetim sağlamak mıydı? Böyleyse amacına ulaşmış mı? Tüm bunlar dikkatle değerlendirilmelidir Ayrıca madde kötüye kullanımı, gelişigüzel cinselilişkiler, tıkınırcasına yeme ve çıkartma, kavgacılık ve dürtü denetiminin bozuk olduğunu gösteren diğer belirtiler açısından da hastayı değerlendirmek gerekir. Hastanın o anda nasıl bir tedavi almakta olduğu değerlendirilmeli, imkan varsa hastanın terapistiyle ilişkiye geçilmeli, sürmekte olan tedavi bağlamında acil durumun çözümlenmesine yönelik bir plan hazırlanmalıdır. İlaç tedavisi asıl tedavi yaklaşımı olan psikoterapiye ek olarak geçici kriz durumlarında belirtilere yönelik ya da eğer eklenen psikiyatrik bir başka hastalık varsa (depresyon, panik bozukluk vb) uygulanmalıdır. Borderline hastaların tedavisinde kullanımı denenen başlıca ilaç grupları arasında, serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, lityum, antikonvülzanlar, antipsikotikler, uyarıcılar ve benzodiazepinler sayılabilir. Borderline hastalarda serotonin geri alım inhibitörlerini (fluoksetin vb) deneyen çalışmalarda impulsif agresyon ve dürtüsel saldırganlık üzerine olumlu etkiler gözlenmiştir. Trisiklik ilaçlar gerek etki azlığı gerekse yan etkileri ve toksisite potansiyelleri yüzünden borderline hastalarda kullanılmamalıdır. Lityumun özellikle affektif değişkenlik ve impulsiviteyi azaltıcı etkileri vardır. Antipsikotiklerin ise düşük dozlarda impulsivite,paranoya, şizotipal özellikler üzerine olumlu etkileri vardır.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  ÖRNEK VAKA Kocasını aldattığından dolayı terapiye gelen 34 yaşındaki bayan M. kocasından boşanmayı düşünmektedir. Kocasına bir başkası ile ilişkisini belli etmek istemekte ve sonuçta da kocasının öğrenmesini sağlamıştır. Ancak daha sonra kocasının evde olmadığı zamanda suçluluk duygularının yoğunlaştığı bir anda ilaç içerek intihar girişiminde bulunmuştur. İntihar girişimini de kocasının öğrenmesini sağlamış; ardından da kocası tarafından eve sağlık ekibi gönderilmiştir. Ancak sağlık ekibini “benim bir şeyim yok” diyerek geri çevirmiştir BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  VAKA ÖRNEĞİ; 25 Yaşında bekar bir bayan olan E. Dindar bir ailede yetişmiştir. Aynı zamanda kendiside benimseyerek çarşaf giydiğini ve giyimini de kesinlikle değiştirmeyi düşünmediğini söylemektedir. Dinine çok bağlı olduğunu söyleyen E. buna karşılık bir çok kişi ile evlilik dışı ilişkisi olduğunu belirtmektedir. bu vaka örneğinde 1.İki zıt kişiliği bir arada bulundurması bölme savunma mekanizmasını kullandığına örnek olarak gösterilebilir.

  1. Yansıtmalı özdeşim: Karşısındakine kendinden o kadar çok şey yansıtır ki onu büyük oranda çarpıtmış olur. (aşırı büyütür ve aşırı küçültür)

Kendinde hoşa gitmeyen bir duyguyu karşısında da oluşturur. (garibe yoldaş gerek)

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Bağımlı kişilik bozukluğu nedir?

Bağımlı Kişilik bozukluğu; insanların kendisini terk edeceği korkusuna neden olacak şekilde aşırı düzeyde başkalarının varlığına ihtiyaç duymasıdır..Bireylerin başkalarına bir dereceye kadar bel bağlamaları kesinlikle uyumlayıcıdır. Ama aşırı bağımlılıkta çok sorun yaratabilir, aşırı bağımlılık DSM-IV-TR’de bağımlı kişilik bozukluğu olarak tanımlamıştır.

Temel özelliği, uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde aşırı bir kendisine bakılma gereksinmesinin olmasıdır. Ruh sağlığı kliniklerinde en sık karşılaşılan kişilik bozukluğudur.

Tarihsel Bakış Açıları

Hem Freud hem Abraham oral –alıcı karakterleri gelişiminin oral veya emme evresinde aşırı düşkünlük veya mahrumiyet nedenleriyle açıklamıştır.

Abraham, bazı insanlarda her zaman kendilerine bakacak ve anneye benzeyen birisi olacağını inancı baskındır.

Psikodinamik BKB kavramlaştırmasına göre aşırı veya ilgisiz psikoseksüel evrede duraklamaya neden olabilir. Levy, annenin aşırı korumacılığıyla ilgili aşırı ilginin talepkar olma, inisiyatif/girişim eksikliği, başkalarından beklenti içeren fakat kendileri için yapamadıkları aşırı bağımlılık özelliklerini ortaya çıkardığını görmüştür.

West ve Sheldon, BKB olan bireylerin bir ilişki kurduklarında bağlanma figürüne aşırı derecede bağımlı olurlar.

BAĞIMLI KİŞİLİK  DSM-IV-TR’de şöyle tanımlanmaktadır:

Aşağıdakilerden beş veya daha fazlasının olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde kendisine bakılma gereksinmesinin aşırı olması:

  • —başkalarından bol miktarda öğüt ve destek alınmazsa, gündelik kararlarını vermekte güçlük çeker.
  • yaşamının çoğu önemli alanında sorumluluk almak için başkalarına gereksinim duyar
  • desteğini yitireceği ya da kabul görmeyeceği korkusuyla başkalarıyla aynı görüşü paylaşmadığını söylemekte zorluk çeker
  • tasarıları başlatma ya da kendi başına iş yapma zorluğu vardır.
  • —başkalarının bakım ve desteğini sağlamak için hoş olmayan şeyleri yapmayı isteyecek kadar aşırıya gider.
  • —kendisine bakamayacağına ilişkin aşırı korku nedeniyle tek başına kaldığında kendisini rahatsız ya da çaresiz hisseder.
  • yakın bir ilişkisi sonlandığında bir bakım ve destek kaynağı olarak derhal başka bir ilişki arayışı içine girerkendi
  • kendine bakma durumunda bırakılacağı korkuları üzerinde gerçekçi olmayan bir biçimde kafa yorar (DSM-IV-TR)

Bağımlı Kişilik bozukluğu Epidemiyoloji (Görülme Sıklığı)

Kadınlarda erkelerden üç kat daha fazla görülür.  Bir çalışmada tüm kişilik bozukluklarının %2.5’ ine  bu tanı konmuştur. Küçük çocuklarda büyük çocuklardan daha belirgindir.  Çocuklarda kronik fiziksel rahatsızlığı olan kişiler bu rahatsızlığa daha yatkın olabilir (Bayat S, Şengül N, 2007).

bağımlı kişilik bozukluğunda BELİRTİ VE BULGULARI

  • —Bu kişilerin kendi gereksinmeleri ve sorumlulukları başkalarınınkilerden sonra gelir ve kendileri ile ilgili kararları başkalarının almasını isterler.
  • —Sömürüye dayalı ilişkilere katlanabilirler.
  • —Kendilerine güvenleri yoktur, başkalarının öğüt ve desteğine gereksinirler.
  • Tek başına kalmaya katlanamazlar ve işyerinde sürekli bir gözetim altında tutulmaya gereksinirler.
  • Edilgendirler, aynı görüşte olmadıklarını ifade etmekte zorlanırlar.
  • Kendi başlarına karar verememe
  • Pasiflik Kişisel sorumluluktan kaçınmak
  • Yalnız kalmaktan aşırı derecede korkmak
  • Bir ilişki bittiğinde büyük acı çekmek ve çaresizlik hissetmek
  • Normal yaşam gereklerini yerine getirememek
  • Terkedilme korkusundan başka bir şey düşünmemek
  • Kritize edilme, kınanma, onaylanmama gibi yaklaşımlarda kolaylıkla incinme
  • Başka insanlara aşırı derecede bağımlı olmak
  • Uzun süreli bir ilişki içinde olma ve aşırı derecede sevgi gösterilmesine ihtiyaç duymakAynı anda birden fazla insana bağımlı olmak (biri giderse diğerlerini devreye sokmak)
İlişkileri kolaylaştırmak için bağımlı kişiler tarafından kullanılan kendini tanıtma- gösterme  yöntemleri Amaç Tipik davranışlar
yalvarış,  rica Çaresiz ve incinebilir olarak görünme Kendini küçük düşürme
Kendini sevdirme Minnettarlık  yaratma Ego desteği, iyilikler- yardımlar  sergileme
Örneklerle  gösterme Başkalarının suçları nıkullanmak Yardım sağlama,  çaba sarfetme ve fedakarlıklar
Kendini yükseltme Kişisel değeri vurgulamak başarıların abartılması
Gözdağı, tehdit Diğerlerini  korkutma  ve kontrol etme Kızgınlık göstergeleri  , çöküş tehditleri

Bağımlı Kişilikte bozukluğunda ayırıcı tanı

Bağımlılık özellikleri pek çok psikiyatrik bozuklukta bulunur. Bu da ayırıcı tanıyı zorlaştırır. Bağımlılık, histrionik ve borderline kişilik bozukluğunda da vardır. Fakat bağımlı kişilik bozukluğu olan hastalar bağımlı oldukları kişiyle kalıcı bir ilişkiye sahiptirler. Diğer bozukluklarda bu nadir görülür  (Bayat S, Şengül N, 2007).

BKB Eksen I ve II sendromlarından ayırt edilmelidir:

l panik bozukluğu, agorafobi ve bir ya da birden fazla genel tıbbi durumdan doğan bağımlılık

l borderline kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu ve kaçıngan kişilik bozukluğu.

Eş hastalık çalışmaları BKB’nin sık olarak Eksen I ve II sendromları ile beraberliğini göstermektedir.

l Eksen I de BKB; kaygı bozuklukları, yeme bozuklukları, somatizasyon bozukluğu ile eş tanılıdır.

l Eksen II de BKB ile eş tanılı durumlar; antisosyal, borderline veya şizoid kişilik bozukluğu ile beraber görülebilir

Bağımlı Kişilik bozukluğu Etiyoloji (Ortaya Çıkartan Nedenler)

  • Bağımlı kişiliğin nedenleri çoğunlukla psikososyal olarak bilinir. Bazı toplumlarda kültürel açıdan cinsiyet, ırk ya da rol durumları bakımından bağımlılık beklenir.
  • Ana babalar çocuklarının bağımsız davranmalarına izin vermezler ve bu davranışa başkaldırı olarak bakarlar.
  • Bu da bazı davranışların özerk olmasına izin vermez. Hatta ana babalar ya da toplum, kişinin gösterdiği özerk davranışı bağlantı ya da onay kaybına dönüştürebilir.
  • Kronik fiziksel bir hastalık, ayrılma kaygısı yaşamış olma ya da çocuklukta anababayı yitirmiş olma yakınlaştırıcı etkenlerdir
  • Bu kişilik bozukluğuna sahip olan insanlar yalnız kalmamak ve bağlantıyı devam ettirmek uğruna fiziksel ya da psikolojik her türlü kötü kullanıma katlanabilirler (Bayat S, Şengül N, 2007).

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN YERLEŞİK DÜŞÜNCELERİ

—Zayıf biriyim ve başkalarına muhtacım.

—Ne yapmam gerektiğini söyleyecek  ya da kötü bir şey olduğunda bana yardımcı olacak birinin hep  yanımda olmasını isterim.

—Bana yardımcı olacak kişi, isterse destekleyici ve güven verici biri     olabilir.

— Kendi başıma bırakıldığımda kendimi çaresiz hissediyorum.

—Daha güçlü birine bağlanmadıkça kendimi yalnız hissediyorum.

—Olabilecek en kötü şey terk edilmektir.

—  Sevilmezsem hep mutsuz olurum.

—Bana yardımcı olan ya da destekleyen kişiyi gücendirecek, hiçbir şey yapmamalıyım.

—Onun benim için iyi dileklerini sürdürmesini sağlamak için hep boyun eğmeliyim, ona yaranmalıyım.

—Ona her zaman ulaşabilmeliyim.

—Olabildiğince yakın bir ilişki kurmalıyım.

—Kendi başıma karar veremem.

—Başkaları gibi baş edemem.

bağımlı kilik bozukluğunda Gidiş ve Sonlanış

Bağımlı kişiliğin gidişi çok bilinmemektedir. Bağımsız olarak iş yapamazlar.   Bağımlı oldukları kişileri kaybetmek zorunda kalırlarsa major depresif bozukluk riski taşırlar.  Ancak tedavi sonu iyidir.

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

  • BKB nin tedaviisnde güdülen amacın bağımsızlık olduğu varsayılabilir.
  • Terapinin başından itibaren hastanın temel probleminin bağımlılık olduğu açık olsa da, hasta bu durumu nadiren kabul eder.
  • Bağımlı kişilik bozukluğunun tedavisi genellikle başarılıdır.
  • İç görü- oryente terapi, davranışlarının geçmişini anlamasını sağlar.
  • Terapi öncesi hastaların bağımsız ve kendine güveninin olması için terapist yardımcı olabilir.

iş birliği stratejisi : BKB si olan bireyin başka birinin kendi problemlerini çözmesini istemesinden dolayı çaresizlik hissi, tedavinin başında tedaviye duyacağı bir miktar bağımlılığı gerektirebilir. BKB si olan hastalarla çalışırken, rehber eşliğinde keşif yapma, sokratik sorgulama kullanma oldukça önemlidir.

Terapistin hastaya karşı kendi duygu ve düşüncelerini gözleyebilmesi, başka bir bir işbirliği yöntemidir.

Bkb si olan hastayı kurtarma girişimi oldukça güçlüdür ve hastanın kendi çaresizliğine olan inancını kabul etmek yada yavaş ilerlemesinden duyfuğu hayal kırıklığını düzeltmek kolay olabilir.

BKB li hasta ile terapistin mesleki ilişkisine açık sınırlar konulması önemlidir.

Bkb li hastalarla fiziksel teması ( el sıkışmak, sırtına vurmak ya da sıradan bir sarılma bile) en aza indirmek emniyet sağlar.

Aşık olma olasılıkları yüksektir.

Eğer duygularını doğrudan ifade ederse dikkatli ve mantıklı bir şekilde ele alınması önemlidir.

BAĞIMLI KİŞİLİK  BOZUKLUĞUNDA ÖZEL MÜDAHALELER 

Bkb hastalarının terapi sürecindeki bütün gücü terapiste yükleme çalışmaları vardır.

Bugün neye odaklanmak istersiniz? Sorusuna,, siz ne yapmak isterseniz, ben nereden bilebilirim ki? Eminim sizin düşündüğünüz şey en iyisidir şeklinde cümlelerle yanıt verebilirler.

Herşeyden önce bir kişinin güçsüz olduğuna dair inancına meydan okuyacak en iyi yollardan biri, kişinin bireysel yeterliliğine dair toplanan somut delillerdir.

Özellikle yetersizliği ile ilgili otomatik düşünceler, ev ödevlerinin denenmesinde zorluk çıkarır, bu yüzden bu düşünceler tedavinin çok erken aşamalarında ortaya konulmalı ve değerlendirilmelidir.

Ev ödevlerini evde tek başına yapmadan önce, bunları seansta yapmasını istemek mantıklı olur.

  • Bağımlı kişilik bozukluğu olan hastaların bağımlılık duyguları ne kadar patolojik olursa olsun incelik ve saygıyla yaklaşılmalıdır.
  • Ayrıca bağımlı kişilik bozukluğu olanlarda davranış tedavisi, girişkenlik eğitimi, aile terapisi ve grup terapisi başarıyla kullanılmaktadır.

Başkalarıyla olan bağlantılarında kendilerini değersiz hissetme  ve başkalarına olumluluk yükleme eğilimleri vardır. Kendilerini  tanımlarlarken başkalarının gözlüklerini kullanırlar. Kendilerinin bakış açıları “iyiyim ama yeterli değilim ya da kırılganım” biçimindedir. “Başkaları benim için gerekeni yapacaklar” görüşünü taşırlar.

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU KONUSUNDA YAZILMIŞ TEZLER

Dünyanın en önemli sağlık sorunu olan sigarayla mücadelede gençlerin özellikle de sağlık çalışanlarının rolü önemlidir. Çalışmamızın amacı sağlık eğitimi alan gençlerin sigara kullanma durumlarını ve bağımlı kişilik özelliğiyle ilişkisini araştırmaktır. Bitlis Eren Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu ve Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu’na 2011-2012 öğretim yılında okula kayıtlı ve devam eden öğrencilerin tümü örnekleme seçilmiştir. Anketler Aralık 2011-Ocak 2012’de öğrencilerle gözlem altında uygulanmıştır. Ankete katılan 413 kişinin yaş ortalaması 20,8 olup, %49,9’u erkek, %50,1’i kadındır. Grupta sigara içme oranı %29,8 olmakla birlikte erkeklerde bu oran %45,6, kadınlarda %14’tür. İçenler ve bırakmış olanlar bir grup olarak alınıp hiç içmemişlerle kıyaslandığında; halen sigara içen veya bırakmış olan öğrencilerin bağımlı kişilik puanları hiç içmemiş olanlardan yüksektir (p<0.05). Sonuç olarak sağlık eğitimi alan üniversite öğrencilerinde sigara içme sıklığının genel popülasyonla benzer olduğu ve sigara içme durumunun bağımlı kişilik özelliğiyle ilişkisi olduğu görülmüştür.

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU İÇİN VAKA ÖRNEĞİ OLGU SUNUMU 

l Kırk altı yaşında, erkek, evli, üç çocuk babası devlet memuru l 80 yaşındaki annesinin ölümüne kadar herhangi bir psikiyatrik yakınması olmamış (hastanın ve diğer aile bireylerinin yakınma saymadıkları, sabah uyandığında ve akşam işten eve geldiğinde annesinin memesini emmesi dışında) ve bu nedenle herhangi bir doktora başvurmamış İki yıl önce, annesinin ölümünden sonra, şiddetli depresif ve somatik yakınmaları başlamış, ancak gittiği çeşitli merkezlerde uygulanan ayaktan  sağaltımlara yanıt alınamamış. Hasta;  gerginlik, uykusuzluk, halsizlik, isteksizlik, hayattan zevk alamama, ümitsizlik, tüm vücutta yaygın ağrı yakınmaları ile bir psikiyatri kliniğine yatırılmış.  Hasta, beş kardeşin en küçüğü.Annenin sekizinci ve son gebeliğinden doğmuş. Annesi 80 yaşına gelip ölünceye kadar memeden kesilmemiş, her sabah işe giderken ve her akşam işten döndüğünde annesinin memesini emmeye devam etmiş

Ne eşlerinden biri, ne çocukları, ne de akrabaları bu duruma tepki göstermiş, bu yüzden herhangi bir sorun yaşanmamış.Hasta, aile bireylerinden herhangi bir tepki almayışını doğal karşılamaktadır. Doktoruyla ilişkisinde ise, bağımlılık örüntüsü en  temel özellik olarak gözlenmiş.  Doktorunu görmediği zamanlarda kendisini yalnız ve kimsesiz hissettiğini sık sık belirtmiş Böyle dönemlerde hastanın somatik yakınmalarında belirgin bir artma olduğu gözlenmiş. Doktoru döndüğünde ise, onu “bacısı gibi” sevdiğini, doktorunun ona çok iyi davrandığını anlatmış

BİPOLAR/İKİ UÇLU BOZUKLUK

  • Çökkünlük şikayetleriyle gelen herkese daha önce birkaç gün boyunca süren, başkalarının yadırgadığı ya da hasta olabileceğini düşündüğü çok para harcama, uyku ihtiyacının az, hareket ihtiyacının fazla olduğu enerjik bir dönem geçirip-geçirmedikleri mutlaka sorulmalıdır. Bu ayırıcı tanı için çok önemlidir.

–Tek uçlu bozukluklarda kullanılan antidepresanlar mani dönemini tetikleyebilir.

BİPOLAR/İKİ UÇLU BOZUKLUK

MANİ DÖNEMİ DSM-5 ÖLÇÜTLERİ

  • A- Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygu durumunda, amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte sürekli artışın gözlendiği bir dönemin en az bir hafta süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunması.
  • B- Duygu durum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az üçü – çabuk kızan duygu durum varsa dördü belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde farklıdır.
  • B-1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
  • B-2. Uyku gereksiniminde azalma
  • B-3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
  • B-4. Düşüncelerin uçuşması ya da düşüncelerin sanki birbiriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı
  • B-5. Dikkatin basit bir dış uyaran tarafından kolayca dağılması
  • B-6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon)
  • B-7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örn. aşırı para harcama, düşüncesiz cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma)
  • C- Duygu durum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olur ya da kişinin kendisine ya da başkalarına kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılacak kadar ağırdır ya da psikotik özellikleri vardır.
  • D- Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, bir başka tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojisiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

KARMA DÖNEM

  • Sık karşılaşılan bir durum olmamakla birlikte bazı duygu durum dönemlerinde mani ve çökkünlük dönemleri birlikte yaşanır.
  • Bipolar hastaların %40’ı hayatları boyunca en az bir kere karma dönem geçirmektedirler.

–Öfke

–Çabuk sinirlenme

–Panik nöbetleri

–Hızlı ve basınçlı konuşma

–Ajitasyon

–Büyüklük düşünceleri uykusuzluk

–Cinsel istekte artma

  • Karma dönemde, klasik mani dönemine göre genel psikopatoloji daha şiddetlidir.
  • Panik nöbetleri, sosyal bunaltı gibi bunaltı bozuklukları, katatonik belirtiler daha sık görülmekte, özkıyım oranı daha yüksek bulunmakta ve hastalığın gidişi genel olarak daha olumsuz olmaktadır.
  • Psikotik belirtiler eşlik ediyorsa genellikle şizoafektif bozukluk tanısı konur.

Tek uçlu (Unipolar) ve Bipolar Ayrımı

  • DSM ve ICD sınıflandırmalarına göre tek uçlu (unipolar) bozukluk yineleyici çökkünlük ile eş anlamlıdır. Mani dönemleri görülmez.
  • İki uçlu (bipolar) bozuklukta ise; yalnız mani dönemleri ya da mani ve çökkünlük dönemleri görülür.
  • Mani ya da hipomani dönemlerinin türüne göre sınıflandırılmaktadır.
  • Bipolar 1: Tipik mani ya da mani ve çökkünlük dönemleri görülür (en az bir mani dönemi A-D tanı ölçütleri).
  • Bipolar 2: Yineleyen çökkünlük dönemleri arasında zaman zaman hipomani dönemlerinin yaşandığı görülür.
  • Bipolar 3: Kalıtsal nedenlerle ya da ilaç kullanımına bağlı olarak ortaya çıkar.

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

  • Bipolar bozuklukta bir yıl içinde en az dört duygu durum dönemi (mani/hipomani ve çökkünlük) geçirilmesi hızlı döngülülük olarak adlandırılr.
  • Bipolar bozukluğu olan hastaların %14-50’ sinde hastalık gidişi içerisinde bir dönem karşılaşılabilinmektedir.
  • Öncesinde siklotomik özellikleri olan kişilerin yatkınlığı daha fazladır.
  • Bipolar 2 bozukluğu olan kadınlarda hastalığın ilarlayan dönemlerinde orta yaşlara doğru ortaya çıkar.
  • Sınırda hipertiroidzm, menepoz, alkol, yatıştırıcı ya da uyarıcı ilaçlar ve kafein kötü kullanımı ile uzun süreli yüksek doz antidepresan kullanmak hızlı döngülülüğe yol açan etkenlerdendir.
  • Hızlı döngülü hastalarda sıklıkla;

–Bunaltı bozuklukları,

–Madde kötüye kullanımı,

–Sınırda kişilik bozukluğu,

–Hipertiroidm ektanıları

Hipomani

  • Belertiler mani dönemi ile özdeş olmakla birlikte çok daha hafif seyreder ve hastane tedavisini gerektirmez, hezeyanlar görülmez.

Siklotimik Bozukluk

  • Duygu durum dalgalanmaları gösteren siklotimik kişilik bozukluğunda görülen, klinik olarak görece hafif ve kısa süren taşkınlık, çökkünlük durumlarıdır (en az 2 yıl).
  • Genellikle 21 yaşından önce başlar.
  • Kişi coşkulu dönemlerinde canlı, devingen, toplumsal ve iş etkinlikleri artmış, aşırı güvenli, fazla dışa dönüktür.
  • Uzun ya da kısa bir süre sonra ortada çok belirgin nedenler yok gibi görünürken kişide sıkıntılı, durgun karamsar, çekingen saatler ya da günler olur.
  • Bazı hastalarda kronik bir seyir izler bazı hastalarda ise eşik altı çökkünlük ve mani dönemleri yaşanır. Duygu durum belirtileri gözlenmez.
  • Coşkulu dönemler durgun dönemler göre daha uzun sürdüğü için genellikle iş yaşamında tanınmış kişilerdir.
  • Birçoklarında dalgalanmalar şiddetlenebilir, süreler uzayabilir, klinik olarak bipolar bozukluk belirginleşebilir. Hatta hızlı döngülülük gelişebilir.
  • Hastaların büyük bir bölümünde sağaltım gerekmez.
  • Ancak, uyum bozulursa lityum, karbamazepin ya da valproik asit gibi ilaçlar ile koruyucu sağaltım en uygun yoldur.
  • Bipolar Bozuklukta Sıklık ve Yaygınlık
    • Majör duygu durum bozukluklarının %20’sinin bipolar bozukluk olduğu söylenebilir.
    • Bipolar bozukluk için yaşam boyu prevelans %0.7-1.6 (ort. %1.2) olarak saptanmıştır.

    –Bipolar 1   %0.4-1.6

    –Bipolar 2   %0.5

    –Siklotimi  %0.4-1

    Başlangıç yaşı

    –Erkeklerde   18

    –Kadınlarda  20

    ØEn sık başlama yaşı     20’lerin ortaları

    Øİlk belirtilerin ortaya çıkışı      15-19 yaş

    Øİkinci bir çıkışın yaşandığı       20-24 yaşlar

    Øİlk belirtilerin ortaya çıkışı ile ilk hastaneye yatış arasında geçen süre 5-10 yıldır.

    Ø15 yaşın altında mani başlaması konusu iyi incelenmemiştir. Ancak 12 yaşın altında nadirdir.

    • Yaşlılarda 60 yaşın üzerinde başlaması nadirdir. Genellikle organik bir nedeni düşündürür.
    • Kadınlarda ve erkeklerde görülme oranında büyük bir farklılık gözlenmemektedir (erkek/kadın: 1/1.2).
    • Ancak kadınlarda hızlı döngülü olgular daha fazladır.
    • Hızlı döngülülük, iki uçlu bozuklukların %5-15’inin kapsamakta ve %70-90’ı kadınlarda görülmektedir.
    • İlk epizod genellikle erkeklerde mani, kadınlarda depresyon ile ortaya çıkar.
    • Suisid oranı %10-15 olarak saptanmıştır.

Gözlemlenen Belirtiler

  • Genel Görünüm ve Dışa vuran Davranış:

–Canlı, aşırı güvenli, renkli giyim, bazen yorgun görünüm, iyilik hali (bulaşıcı), öfori

  • Konuşma:

–Basınçlı, fikir uçuşması

  • Duygulanım:

–Coşku, aşırı neşe (öfori), öfke, duygu durumda oynamalar. Bazı hastalarda karma duygulanım

  • Bilişsel Yetiler:

–Bilinç açık, yönelim, bellek, algılama yerinde, dikkat artmış ama odaklanma sorunu var. yanılsamalar fazla, psikotik manide varsanılar (genelde duygu durumla uyumlu büyüklük belirten sesler)

  • Düşünce:

–Çağrışımlar (düşünce süreci)  hızlanmış, artmıştır. Düşüncenin içeriği artan benlik saygısını yansıtır niteliktedir (makromanyak sanrılar)

  • Devinim:

–Atmış ve hızlanmıştır. Zevk veren uğraşlara aşırı ilgi gözlenir. Nadiren çok şiddetli manide katatoni gözlenebilir (kötü prognoz)

  • Bedensel ve fizyolojik belirtiler:

–İki uçlu hastalığı olan kişilerde iyilik döneminde uyku birden bozulur. Fizyolojik ihtiyaçları karşılayamama nedeniyle yorgunluk

Genetik Temeller

  • Birinci derece akrabalarında bipolar 1 bozukluğu bulunan, kişilerde bipolar 1 bozukluğunun görülme olasılığı; bulunmayan kişilere oranla 8-9 kat fazladır.
  • Ebeveynlerden birisinde bipolar bozukluk varsa bozukluğun ortaya çıkma riski: %25
  • Ebeynlerin ikisinde de bipolar bozukluk varsa bozukluğun ortaya çıkma riski: %50-75
  • Tek yumurta ikizlerinin birisinde bipolar bozukluk var ise diğerinde de ortaya çıkma riski: %33-99
  • Çift yumurta ikizlerinin birisinde bipolar bozukluk var ise diğerinde de ortaya çıkma olasılığı: %5-25

Ailesinde unipolar bozukluk bulunan kişilerin hem majör depresyon hem de bipolar bozukluk geliştirme riski bulunmaktadır. Ailesinde unipolar bozukluk bulunan kişilerde ise yalnızca majör depresyon geliştirme riski bulunmaktadır.

Biyokimyasal Temeller

  • Nöradrenerji hipoaktivite, Bipolar 1 neden olur
  • Katekolaminerjik aşırı aktivite
  • Seratonerjik aktivite düşmesi ise Mani   ye  neden  olur.
  • Serotonin hipoaktivitesi genel bir duygu durum bozukluğuna yatkınlığı temsil etmektedir.
  • Noradrenerjik bir aktivite azalması iki uçlu depresyonu ortaya çıkarmakta
  • Kolinerjik ve noradrenerjik aktivitenin artışı ise tek uçlu depresyonu yaratmaktadır.
  • 5-HT hipoaktivitesi sürerken katekolaminerjik (noradrenelin ve dopamin) hiper aktivitenin buna eklenmesi maniyi arttırmaktadır.

Psikosoyal Etkenler

“Duyarlılaşma Modeli”

1.Stres

2.Biyokimyasal etki

3.Beyinde meydana gelen bozukluklar

4.Psikosoayal stresörlere duyarlılık

Psikodinamik Açıklamalar

Mani, altta yatan depresyona karşı bir çeşit savunma

Melani Klein

–Başkalarını idealize etme,

–Agresyon ve yıkıcılığını yadsıma,

–Kayıp sevgi objesini restore etme

Amaçlı bir savunma işleyişi şeklinde açıklanır

Bipolar Bozuklukta Gidiş Göstergeleri

Olumlu Göstergeler

  • Mani dönemlerinin baskın olması
  • Hasta ve ailesinin sağaltıma uyum yapması
  • İyilik dönemlerinin uzun olması
  • Aile, iş ve uğraşı koşullarının olumlu olması
  • Ailede düşük duygu dışavurumu

Olumsuz Göstergeler

  • Erken başlangıç
  • İleri yaş
  • Ara dönemde kalıntı depresyon ya da mani dönemlerinin varlığı
  • Eşlik eden başka ruhsal bozukluk bulunması
  • Geçirilmiş mani dönemlerinin sayısının 10’dan fazla olması
  • İlk hastalık döneminin mani ya da karma dönem olması
  • Karma dönemler
  • Alkol, ilaç/madde alışkanlıkları
  • Çökkünlük dönemlerinin uzun sürmesi
  • Hızlı döngülülük
  • Kişilik bozukluğu ek tanısı
  • Ailede madde kullanım öyküsü
  • Ailede duygu dışavurumunun yüksek olması

Manide Ayırıcı Tanı

Şizofreni de,

  • Şizofrenideki neşe, belirtilen düşüncelerle uygunsuzdur ve anlaşılmazlık tuhaflık vardır.
  • Şizofrenik taşkınlık durumunda davranışlar, sanrılar ve varsanrılar genellikle düzensiz, dağınık ve duygudurumla uyumsuzdur.
  • Schneider belirtileri yoğundur.
  • Dikkat, algılama bozulur.
  • İşitsel ve diğer varsanrılar gözlenir.

mani de ise;

  • Manideki neşe, konuşma ile uyumludur genellikle çevresindekileri de güldürür.
  • Manide sanrılar genellikle, kabarmış benlik duygusuna ve coşkulu duygu duruma uygun büyüklük ve güçlülük sanrılarıdır.
  • Schneider belirtileri nadiren görülür.
  • Dikkat, algılama manide artar.
  • Yalnızca işitme varsanrıları nadiren görülür.
  • Duygu durumla uyumlu olmayan psikotik belirtilerin olduğu maniyi şizofreni ya da şizofreni benzeri bozukluktan ayırmak çok güçtür.

–Psikoz döneminde tanı koymamak,

–Aile öyküsünü almak (yeterli değil),

–Hastalığın uzun dönemdeki gidişi (Bipolar bozuklukta çökkünlük dönemleri ve iyileşme dönemleri görülür; şizofreni süreğendir.)

Şizoaffektif Bozukluk;

  • Şizofreni ve duygu durum bozukluklarının bir arada görüldüğü durumlardır. Hem mani hem de çökkünlük görülür.

mani de ise şizofreniye ait belirtiler gözlenmez

Paranoid Bozukluklar de,

  • Paranoid hasta üstünlük büyüklük nedenleri ile kendisini izleyenler, kendisine karşı komplo kuranlar olduğuna inanır. Kuşkucu, savunucu ve korku içindedir.

mani de ise ; 

  • Manide benlik saygısı yükselen hasta kendisini üstün görür, herkesin bunu kabul ettiğini söyler. Örneğin herkes kendisinin büyüklüğünü bilmektedir, yakında başbakan olacaktır ve bu yüzden insanlar garda onu karşılamak için toplanmıştır.

Yalancı psikoz (Histerik Çılgınlık) da; 

  • Hastanın deliliği oynadığı abarttığı izlenimi edinilir.
  • Birkaç günde yatışır.
  • Fikir uçuşması, coşkulu davranışlar görülse de; büyüklük sanrıları, aşırı para harcama, saldırganlık davranışları görülmez.

Akut ruhsal travma olasılığı

mani de ise ;

  • Manide kişi enerjik, coşkulu algılanır.
  • Mani dönemleri hızlı yatışmaz. Değişmekle birlikte ortalama 4-6 hafta sürer.
  • Manide büyüklük sanrıları, aşırı para harcama, saldırganlık davranışları da görülür.

Toksik-Organik Nedenlere Bağlı Ruhsal Bozukluklar

  • Bilinç , yönelim ve algı bozukluğu baskındır.
  • İlaçlara bağlı olarak ortaya çıkan taşkınlıklarda klinik görünüm maniye çok benzeyebilir. Fakat genellikle ilaç alma öyküsü ile ortaya çıkarılır.

mani de ise ;

  • Bilinç , yönelim ve algı bozukluğu görülmez.

Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik yada  Davranım Bozuklukları

  • Ergenlik çağında hatta çocuklarda da mani görülebilir.
  • Dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ya da davranım bozuklukları tanıları konmuş çocukların bir kısmının sonradan mani dönemleri geçirdikleri görülmüştür.
  • Manik dönemde baskın olan uyku gereksinimindeki azalma , kendine güvende artma , büyüklük düşünceleri ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır.

Alkol ve Madde Bağımlılığı

  • Bipolar bozukluk, alkol ve başka maddelerlerin kullanımı ile %50 ya da daha yüksek bir oranda birlikte görülmektedir.
  • Alkol ve madde bağımlılığının bulunuşu klinik görünümü derinden etkileyebilmekte, tanı ve sağaltımı güçleştirmektedir.

Kişilik Bozuklukları

  • Hızlı döngülü duygu durum bozukluğu olan genç kadınlarda sınır kişilik bozukluğu tanısı sık konulmaktadır.
  • Bazen manik dönem sırasındaki haz yönelimli ve riskli davranışlar antisosyal kişilik bozukluğuna yol açabilir.
  • Bipolar bozukluk gösteren hastaların büyük bir çoğunluğunda aynı zamanda başka kişilik bozuklukları da görülmektedir.

–Genel popülasyonda kişilik bozukluklarının %10-20 düzeyinde olduğu bildirilmiştir ve hastanede yatarak tedavi gören veya taburculuk sonrası izlenen psikiyatri hastalarının %50’sinden fazlasında kişilik bozukluğu veya anormal kişilik özellikleri bulunmaktadır.

Bu sorunları çözmek amacıyla bireysel terapiler olarak;

–Psikodinamik

–BDT

-–Kişilerarası   terapiler uygulanabilir

Ayrıca; evlilik, aile ve grup terapileri de gereksinime göre seçilebilir.

Koruyucu Tedavi

  • Lityum (majör deprasyon ve mani-suisid oranında ciddi düşüş)
  • Karbamazepin ve valproat kombine kullanımı (direnç, yan etki ya da psikotik , karma, hızlı dögülü durumlarda)

–Amaç; şiddet, frekans ve sürenin kısaltılması

  • EKT (Hastada olumlu yanıt veren lityum kesilip tekrar başlandığında direnç gözlenebilmektedir. )

Uyku Düzeni

Psikoterapi

  • Bipolar bozuklukta farmakoterapi temel araçtır. Ancak; özellikle belli olgularda psikoterapötik girişimlerin önemli bir katkısı olabilir.
  • Bu hastalar geçirilmiş epizodların psikososyal sonuçlarıyla karşı karşıyadırlar, bu da onları gelecek epizodlara daha eğilimli kılıyor olabilir.
  • Psikoterapinin hedefleri:

–Huzursuzluğu azaltmak,

–İşbirliğini arttırmak,

–Gelecekteteki epizodların frekansını düşürmek

  • Bipolar bozukluktaki başlıca soru kaynakları:

–Bir majör duygu durum geçirmiş ve kronik bir akıl hastalığı tanısı almış olmanın duygusal tepkileri

–Geçirilmiş epizodların yarattığı gelişimdeki aksamalar

–Etiketlenmeye bağlı sorunlar

–Benlik değeri duygusunun etkilenmesine bağlı sorunlar

–Nüks korkusu ve buna bağlı olarak normal işlevselliğin kısıtlanması

–Kişilerarası ilişki sorunları

–Evlilik, aile, çocuk sahibi olma, analık-babalık rolüne ilişkin sorunlar

–Akademik ve iş yaşamına ilişkin sorunlar

–Epizodlar sırasında sergilenen davranışlarla ilgili diğer yasal, sosyal ve duygusal sorunlar.

Aile Odaklı Terapi

  • Yüksek duygu dışavurumu
  • İlaç tedavisine ek olarak 9 ay süreli 21 oturum
  • Hasta ve bir ya da birden fazla yakını birlikte terapiye alınır
  • Hasta iyileşmeye başlayınca uygulanmaya başlanır

Psikoeğitim

–İletişim becerilerini arttırma

–Problem çözme becerilerini arttırma

  • Manik ve depresif dönemlerin nedenlerinin ve bunları tetikleyen
  • sebeplerin tanınması
  • Mani ve depresyonun erken belirtilerinin saptanması
  • Erken belirtilerin ilerleyip hastalığın ortaya çıkmasına engel olma
  • stratejilerinin geliştirilmesi
  • Durumun gidişinin gösterilmesi için duygudurum günlüklerinin nasıl
  • kullanılacağının öğrenilmesi
  • İlaç tedavisinin uygulanışı
  • Yan etkilerin nasıl anlaşılacağı ve bunlara karşı ne yapılacağının öğrenilmesi
  • Gebelik ve genetik danışmanlık
  • İlaç tedavisinin kesilmesinin riskleri
  • Alkol ve madde kullanımından kaçınmaya yardım etme
  • Günlük yaşam rutinlerinin oluşturulmasına yardım etme
  • Uyku problemleriyle başa çıkılmasına yardım etme-aşırı uyuma ya da
  • yetersiz uyku
  • Stresle nasıl baş edileceği
  • Problem çözmeye yardımcı olma
  • 17 yaşında
  • Erkek
  • Lise son sınıf öğrencisi
  • Ailesinin getirme nedeni: Sinirlilik, öfke, yoğun intihar düşünceleri, hayattan zevk almama , derslerine karşı ilgisizlik, sürekli ağlama, uyku ve iştahında azalma şikayetleriyle ailesi tarafından psikiyatri polikliniğine getirildi.
  • Anne ev hanımı, baba ticaretle uğraşıyor ve çocuklarıyla çok ilgililer.
  • Ailesinin ifadesine göre; okulunda sevilen, başarılı, müzikle ilgilenen ve ailesiyle uyumlu bir genç.
  • Üç yıldır psikiyatrik tedavi görüyor. Daha önce kapalı bir koğuşa yatırılarak tedavi edilmiş.
  • Antipsikotik ve antidepresan ilaçlar kullanıyor.
  • Yakınmalar üç yıl önce içe kapanma, odasından dışarı çıkmama,ailesinden uzaklaşma, derslere olan ilgisini yitirme ve uykusuzlukla başlamıştı. Aile bunun geçici bir süreç olduğunu düşünmüştü.
  • Yaklaşık iki ay sonra bir akşam evdeki eşyaları ve camları kırarak saldırganlık göstermiş, çevresindeki insanlarla kavga etmeye başlamış ve bunun üzerine bir yataklı kurumda tedavi altına alınmıştı.
  • Antipsikotik tedavisiyle robotlaştığını ifade etmiş, bir süre sonra yeniden çevresine ilgisini kaybettiği, bedeninin çirkin olmasından dolayı utandığını ve boyunu kısaltacak bir ameliyat istediğini söylediği, sürekli ağladığı ve ölümü düşündüğü yeni bir döneme girmiş, antidepresan ilaçlar kullanıp iyileşmiş.
  • İyilik hali uzun süre devam etmiş. Bir gece yüzünü boyayarak, “I’m the best” yazılı bir tişörtle arkadaş toplantısına gitmiş.
  • Aile bu dönemde davranışlarını tuhaf bulmuş ama kendisine aşırı güven gösterdiği, neşeli ve enerjik olduğu için tedaviyi düşünmediklerini ifade etmişler.
  • Yine bu dönemde zaman zaman huzursuz ve sıkıntılı davranışlar gösteriyor, neşeliyken birden ağlamaya başlayabiliyormuş. Bu döneminde alkollü okula gitmiş ve daha önce hiç yapmadığı halde bir öğretmeniyle bağırarak tartışmış.
  • İlaçsız geçirdiği bu dönemden sonra çok yakınlaştığı bir kız arkadaşı olmuş ve onunla olduğu birkaç ay boyunca kendisini iyi hissetmiş. Bu kız arkadaşı kendisinden ayrıldığında ise, büyük bir sıkıntı içine girmiş (hasta bu dönemde kliniğe gelmiş).
  • Yakınmalarını çok sevdiği kız arkadaşının kendisini terk etmesine bağlıyor ve hayatın artık kendisi için bir anlamı kalmadığını, ölmekle herkesi dertten kurtaracağını söylüyordu.
  • Aile öyküsü sorgulandığında büyükbabasının bir ruhsal rahatsızlık geçirdiği ve hastanede yattığı öğrenildi.
  • Hasta başlanan ilaç tedavisiyle majör depresyon ve mani dönemi arasında geçişler yaşadı. Hastanın duygudurumu bir aylık tedavi sonucunda ötimik duruma geldi. Okuluna başladı, müzik çalışmalarına geri döndü. Üç aylık izlem boyunca duygulanımda herhangi bir dalgalanma olmadı.
  • Hasta düzenli olarak kontrol muayenelerine gelip gitmektedir.

SOSYAL FOBİ NEDİR?

Sosyal Fobi nedir?

Sosyal Anksiyete (kaygı) Bozukluğu ya da sık kullanılan adıyla Sosyal Fobi bireyin başkaları tarafından yargılanabileceği kaygısını taşıdığı, toplumsal ortamlarda mahcup ya da rezil olacağı düşüncesi ve bu konuda belirgin ve sürekli korkusunun olduğu bir kaygı bozukluğudur.

SOSYAL FOBİ NEDİR?

DSM-IV   tanı kriterleri

DSM-IV‘e göre sosyal fobi tanı kriterleri

A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde çıkan belirgin ve inatçı korku. Kişi burada aşağılanmasına veya utanmasına neden olabilecek biçimde davranacağından ya da anksiyete belirtileri göstereceğinden korkar. Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete yalnızca erişkinlerle olan ilişkilerde değil, akranları ile olan ilişkilerle de ortaya çıkmalıdır.

B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atak biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk yapma, dona kalma veya tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir.

C. Kişi, korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir.

D. Korkulan toplumsal veya performans durumlarında kaçınma, kaygılı beklenti ya da sıkıntının kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini (ya da eğitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya ilişkilerini bozar veya fobi olacağına dair yoğun bir sıkıntı vardır. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az altı aydır.

E. Korku veya kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi amaçlı kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi durumuna bağlı değildir ve başka bir mental hastalıkla daha iyi açıklanamaz (örneğin, agorafobi ile birlikte olan ya da olmayan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, vücut dismorfik bozukluğu, yaygın bir gelişimsel bozukluk ya da şizotipal kişilik bozukluğu)

F. Genel bir tıbbi durum veya başka bir mental bozukluk varsa A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir. Örneğin kekemelik, parkinson hastalığındaki titreme, veya anoreksia nervosa ya da bulimia nervosadaki anormal yeme davranışına ait korku değildir.

DSM 5

A ) Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde çıkan belirgin ve inatçı korku. Kişi burada aşağılanmasına veya utanmasına neden olabilecek biçimde davranacağından ya da anksiyete belirtileri göstereceğinden korkar.

Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalıdır.Anksiyete yalnızca erişkinlerle olan ilişkilerle değil, akranları ile olan ilişkilerle de ortaya çıkabilir.

B ) Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu duruma bağlı veya durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağı biçimini alabilir.

  • Not: Çocuklarda anksiyete,ağlama,huysuzluk yapma,dona kalma veya tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir.
  • Korkulan toplumsal veya performans durumlardan kaçınır veya yoğun anksiyete veya sıkıntı ile katlanılabilir.

C ) Kişi korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir.

D ) Korkulan toplumsal veya performans durumlarda kaçınma, kaygılı beklenti veya sıkıntının kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini (ya da eğitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya ilişkilerini bozar veya fobi olacağına dair yoğun bir sıkıntı vardır. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır

E ) Korku veya kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi amaçlı kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi bir duruma bağlı değildir ve başka bir mental hastalık ile daha iyi açıklanamaz. (örneğin, agorafobi ile birlikte olan veya olmayan panik bozukluğu)

F ) Genel bir tıbbi durum veya başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir. Örneğin;kekemelik, parkinson

görülme sıklığı

Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) Fransa’da yürüttüğü bir epidemiyolojik çalışmada sosyal fobinin %14.4’lük yaşam boyu prevalans oranı ile en sık görülen üçüncü ruhsal bozukluk olduğu saptanmıştır

Sosyal fobik hastaların %75-80’inde yaşamlarının bir döneminde başka önemli ruhsal rahatsızlıklar görülmesi rahatsızlığın önemini ortaya koymaktadır. Klinik olarak sosyal fobiyi karşılamasa da sosyal fobi benzeri belirtilerin de toplum içinde sıklığının yüksek olduğu bilinmektedir. Sosyal fobinin bir benzeri olan topluma karşı konuşma anksiyetesinin oranı klinik sosyal fobi oranlarından çok daha yüksektir (%34).

Sosyal Fobi’nin yaşam boyu görülme oranı % 2-13. Kadınlarda daha sık görüldüğü ancak klinik başvuruda  erkeklerin daha fazla oranda olduğu belirtilmektedir. Başlama yaşı 2-6 ve 11-13 yaş aralığıdır. Sosyal fobi alt tipine göre değişmekle birlikte erken  ve geç ergenlik dönemi arasında başlar (10-17 yaş). Sosyal Fobi’de genetik yatkınlık  % 30

Sosyal fobi olanların fiziksel Belirtiler

  1. Kalbin hızlı atması
  2. kızaran
  3. kan basıncının artması
  4. titreme
  5. ellerin buz kesmesi
  6. diyare
  7. terleme
  8. karın ağrısı
  9. nefes almada güçlük
  10. baş dönmesi
  11. ağız kuruluğu
  12. kas gerginliği

nedenleri

Bilinen tek bir sebebi yoktur. Araştırmacılar biyolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin bu fobinin gelişiminde rol oynadığını ileri sürmektedir

1.biyolojik sebepler

Sosyal anksiyete serotonin dengesizliğiyle ilişkili olabilir. Serotonin bir nörotransmiterdir. Nörotransmiterler, sinir hücreleri arasındaki haberleşmeye yardımcı olan kimyasallardır. Eğer dengeleri bozulursa, bilgiler beyinde gerektiği gibi iletilmez. Bu da stresli durumlarda beynin reaksiyonunu değiştirebilir, örneğin anksiyeteye sebep olabilir. Sosyal anksiyete genetik de olabilir.

2.çevresel

Sosyal anksiyete bozukluğu olanlar başkalarının davranışlarının sonucunda başlarına geleni (örneğin; alay konusu olma gibi) gözlemleyerek bu fobiyi geliştirmiş olabilirler. Ayrıca ebeveynleri tarafından aşırı korunmuş çocuklar normal gelişim sürecinde öğrenilen bazı sosyal becerileri yeterince geliştiremeyebilirler.

3.psikolojik

Sosyal fobinin gelişimi geçmişte gerçekleşmiş utanç verici veya küçük düşürücü bir olay sonucu gerçekleşmiş olabilir.

SOSYAL FOBİNİN ETİYOLOJİSİ-KURAMLAR AÇISINDAN SOSYAL FOBİ’NİN NEDENİ

PSİKANALİTİK AÇISINDAN SOSYAL FOBİ

Freud tarafından nasıl tanımlandığını görelim. “Anksiyete ; Kaynağı bilinemeyebilen bir tehlikeyi bekleme veya tehlikeye hazırlanma özel durumunu anlatır. ‘Korku‘; korkulacak belli bir nesneyi gereksinir. ‘Ürküntü’ ise; Kişinin tehlikeli bir duruma kendisini ona hazır hissetmeksizin girmeyi beklediği durumu anlatır; sürpriz etkeni vardır (Gabbard 1979).”

Psikodinamik akımın genel olarak fobilere açıklaması şu şekilde özetlenebilir: cezalandırılma tehlikesi içeren yasaklanmış cinsel veya saldırgan dürtüler bilince gelme tehlikesi doğduğunda uyarı anksiyetesi doğar, bu da yer değiştirme,yansıtma ve kaçınma savunma mekanizmalarını harekete geçirir ve fobik rahatsızlık denilen durum ortaya çıkar (Gabbard1994). Bu savunma mekanizmaları yasaklanmış arzuyu bir kez daha bastırarak ortadan kaldırsa da bunun bedeli fobik nevroz olur. Aynı mekanizmayla klasik psikanalitik perspektiften sosyal fobi belirtileri,kabul edilemez nitelikteki bilinçdışı arzu ve fantazilerle bunlara karşı gelişen savunmaların bir ürünüolarak görülür (Gabbard 1992).

Bu genel düzenek içinde sosyal fobide dinamik olarak 3(üç) temel etken üzerinde durulmaktadır.

1.Utanç yaşantılarıSosyal fobik hastalarda bilinçdışı olarak dikkat çekme ve çevreden onaylayıcı tepkiler alma isteği yoğundur. Bu arzu otomatik olarak onaylayıcı olmayan ebeveyn tarafından utandırılma veya eleştirilme duygusunu doğurmaktadır. Bu hayali aşağılanma veya utandırılmadan kaçınabilmek için sosyal fobikler başkalarından onaylama göremeyecekleri riskinin olduğunu düşündükleri durumlardan ve ortamlardan kaçınırlar.

2.suçluluk duyguları:Sosyal fobisi olan bazı bireyler bilinçdışı olarak diğerleriyle olan ilişkilerinde karşıdan tam ve mükemmel bir ilgi için saldırgan bir talepkarlık sergilerler. Bu talebe tüm rakipleri korkutarak kaçırma veya yok etme arzusu eşlik eder. Suçluluk duyguları sıklıkla bu rakiplerin yerini alabilme kapasitesindeki yetersizlikten kaynaklanan utançla birbirine karışmış haldedir.

3.ayrılma anksiyetesi: Sosyal fobisi olan birçok birey bağımsız olma ve yeni insanlarla kaynaşmanınebeveyn veya yakınlarının sevgisini yitirme anlamına geleceğinden korkar. Anne-bebek çalışmalarında çocukta zaman zaman anne hiç bir  harekette bulunmamasına karşılık annelerinin onları terk edeceği korkusuyla ani anksiyete tepkileri çıkabildiği görülmüştür. Mahler bunu “anneden ayrılma ve otonom olma arzusunun emosyonel olarak aynı zamanda annem beni terk etmek istiyor anlamına geldiği” şeklinde açıklamıştır. Bu araştırmalarda sıklıkla annenin de çocuğun otonomi eğiliminden rahatsız olduğu ve otonomi arayışına olumsuz tepki verdiği görülmüştür. Annenin bu duyarlılığını şöyle sözelleştirebiliriz: “sen benimle bir şey paylaşmak istemiyorsan, ben de seninle bir şey yapmak istemiyorum.” Bu doğal gelişimsel korkular ebeveyn veya temel bakıcıların gerçek aşırı reddedici tutumlarıyla daha da pekiştirilirse, çocuk her türlü otonomi girişiminin terkedilmeyle sonuçlanacağı duygusuyla dolar. Dış dünyadaki insanlarla ilişki kurmaktan kaçınırak onu besleyen temel figürlerin katastrofik olabilecek redlerinden kaçınmaya çalışır.

Tüm bu dinamikler göz önüne alındığında sosyal fobiklerdeki anne, baba, temel bakıcılarla ilişkilerle gelişen iç nesne (object) temsilcileri (represantations) utandıran, eleştiren, aşağılayan, alay eden, terk eden nesnelerdir.  Bu içe atımlar erken yaşamda stabilleşir ve daha sonra tekrar tekrar kişinin çevresindeki insanlara yansıtılır ve bu insanlardan kaçınılır. Diğer insanları bu şekilde algılamaya doğuştan gelen bir eğilim olsa da belli bir dereceye kadar olumlu bir erken yakın çevre bu eğilimi törpüleyebilir. Ama bir de yakın çevreyi oluşturan yetişkinler doğuştan gelen bu kalıbı destekleyen ve besleyen davranışlar gösterirlerse birey giderek daha korkulu hale gelir ve sosyal fobi gelişir. Bakıcılar çocuğun korkularına duyarlı olur ve bunu telafi ederlerse, içe atılanlar daha yumuşak, daha az tehditkar olur ve tam bir sosyal fobi gelişimi gerçekleşmez.

KOGNETİF MODEL AÇISINDAN SOSYAL FOBİ 

Kognitif olarak sosyal fobinin en temel özelliği kişinin çok güçlü bir biçimde çevresinde özel bir olumlu izlenim

bırakma isteği duyması ama diğer yandan da bunu gerçekleştirebilme yeteneğine olan belirgin güvensizliktir (Clark ve Wells 1995). Sosyal fobikler insanların önündeyken uygun olmayan bir biçimde davranacakları ve bunun da reddedilme, değer ya da statü kaybına ya da önem verdikleri kişisel hedeflere ulaşmada başarısızlığa yol açacağını düşünürler (Clark 1999)

Bu kişiler sosyal performansla ilgili aşırı derecede yüksek standartlara sahiptirler: “konuşmam kusursuz biçimde akıcı olmalı”, “daima zeki ve parlak görünmeliyim” gibi. Sosyal fobiklerin sosyal ortamla karşılaştıklarında ortaya çıkan “söylediklerim aptalca”, “sıkıcıyım”, “beni sevmediler”, “sıkıntılı olduğumu farkettiler” gibi otomatik düşünceleri koşullu inançlarıyla bağlantılıdır. Bu olguların sahip oldukları koşullu inançlara örnekler: “eğer birisine farklı birşeyler söylersem, bana aptal derler ve reddederler”, “eğer saygılı görünürsem, insanlar hakkımda kötü düşünürler” gibidir. Daha altta yatan temel koşulsuz inaçları ise “ben sıkıcı, farklı ve tuhafım”, “ben can sıkıcıyım”.

Sosyal fobik birey diğerleri tarafından olumsuz değerlendirilme tehlikesi içinde olduğunu düşündüğünde dikkati kendisini gözleme ve değerlendirmeye odaklanır. Bu dikkat kayması, o anda anksiyetesine bağlı olarak ortaya çıkan tepkilerinin ve kendisiyle ilgili farkındalığın artışı çevreyi ve diğer insanların davranışlarını düzgün değerlendirememesine yol açar. sosyal fobik hastalar aşağılanmış hissetmekle aşağılanmayı, kontrolsüz hissetmeyle gerçekten kontrolsüzlüğü, anksiyeteli hissetmekle anksiyeteli görünmeyi birbirine eş tutarlar.

DAVRANIŞÇI MODEL AÇISINDAN SOSYAL FOBİ-

Sosyal fobinin etiyolojisi ile ilgili davranışçı görüş üç yolla bu rahatsızlığın gelişebileceğini öngörür

1.doğrudan koşullanma:Doğrudan koşullanma sosyal ortamlarda kişinin travmatik bir deneyim yaşamasıyla oluşur ve yapılan çalışmalarda yaklaşık %50 oranında hastada böylesi doğrudan travmatik sosyal yaşantılar saptanmıştır.

2.gözlemsel öğreneme: Gözlemsel öğrenmede kişi sosyal ortamda olumsuz bir deneyim yaşayan kişiyi gözleyerek korkulu hale gelir.

3.bilginin aktarımı: Bilgi aktarımında ise sözel ya da sözel olmayan yolla yani tutumlarla sosyal ortamların tehlikeli olduğu bilgisinin kişiye aktarılması yoluyla sosyal korkuların kazanılması söz konusudur

Büyük ölçüde değişkenlik gösterir

sonlanımı  bozulan işlevselik ve ektanlı diğer hastalıklara göre değişkenlik gösterir

Ayirici Tani

Özgül fobi ve sosyal fobiyi normal çekingenlik ve uygun korkudan ayirtetmek gerekir. DSM IV, hastanin fonksiyonlarinin kabiliyetini bozan semptomlarin uygun olup olmadigini ayirabilmesine yardim eder. Panik ataklarda çarpinti, gögüs agrisi ve basinç hissi daha fazla görülürken, SF’de terleme, yüz kizarmasi ve agiz kurumasi daha sik görülmektedir. (Amies ve ark. 1983., Reich ve ark. 1988)

Fobi gelistirebilecek olan psikiyatri disi tibbi durumlar, madde kullanimini (özellikle hallüsinasyonlar ve sempatomimetikler) M.S.S. i tümörleri ve serebrovasküler hastaliklari içermektedir. Bu örneklerde fobik semptomlarda fiziksel, nörolojik ve mental durum muayenesi üzerinde ilave subjektif bulgular yoklugu tesbit edilir.

Sizofreni de, özgül ve SF in her ikisinden de ayirici tanisi yapilmalidir. Sizofrenik hastalarda psikozlarin bir parçasi olarak fobik semptomlara sahip olabilirler. Fobik hastalar korkularinin anlamsiz oldugunu idrak ederler. Ayrica sizofreni de görülen diger psikotik semptomlar ve bizar hezeyanlar yoktur.

Özgül ve sosyal fobinin ayirici tanisinda klinisyenler PB’u, agorafobi ve çekimser kisilik bozuklugu üzerinde durmalidirlar. DSM IV bu durumlarda PB, Agorafobi, SF ve özgül fobinin ayirici tanisinda bireysel vakalarin zor olabilecegi ve klinisyenin bu durumlarda klinik becerisini kullanmasini tavsiye etmistir. PB’u ve atipik depresyonu da bulunan hastalarda MAOI’leri daha yararli bulunmaktadir. (Liebowitz ve ark. 1985b)

Genellikle, özgül fobili veya yaygin olmus sosyal fobilerde, fobik stimulusla karsilasir karsilasmaz ortaya çikan anksiyeteye egilim vardir. Daha da ilerisi, onlarin anksiyete veya panikleri belirli durumlarla sinirlandirilmistir ve genelde, hastalar fobik stimulusla karsilasmadigi veya beklentisel bir uyaranin olusmadigi durumlarda anormal bir anksiyeteye girmezler.

Agorafobik bir hasta ekseriya anksiyete uyaran durumda diger bir sahsin bulunmasi ile teselli bulur ve yatisir. SF li sahis ise, diger insanlarin bulunmasi ile daha çok anksiyete içine girer.

PB da ve agorafobide solunum düzensizlikleri, bas dönmesi, bogulma hissi ve ölüm korkusu hissederken, SF li sahislarda ise kizarmak, utanmak, kas segirmeleri ve dikkatle incelenmeye bagli semptomlari tasir.

Çekimser kisilik bozuklugu ile SF in ayirici tanisi zor olabilir ve ilave görüsmeler ve psikiyatrik anamnez gerektirir.

Özgül Fobi

Özgül fobinin ayirici tanisinda diger hastaliklarda gözönünde bulundurulmalidir. Bunlar arasinda hipokondriazis OKB, ve paranoid kisilik bozuklugu bulunur.

Hipokondriazisde bir hastaliga sahip olmaktan korkulurken, özgül fobide hastaliga yakalanmis olmaktan duyulan bir korku vardir.

OKB’lu bazi hastalarda açik davranislar varken, özgül fobinin davranislari müphemdir, karisiktir. Mesela, OKB’lu bir hasta, biçaklardan kaçinabilir. Çünkü bu hastalar çocuklarinin öldürebilecekleri ile ilgili kompulsif bir düsünceye sahiptirler. Özgül fobili hastalarda ise kendi kendilerini kesme korkusu nedeni ile biçaklardan kaçinirlar.

Paranoid kisilik bozuklugu özgül fobiden ayristirilmalidir. Paranoid kisilik bozuklugundaki hastalarin genellesmis bir korkulari vardir.

Sosyal Fobi

Sosyal fobi iki ilave hastaliktan ayirici tani yapilmalidir. Bunlar major depressif bozukluk ve sizoid kisilik bozuklugudur. Sosyal uyaranlardan kaçmak, depresyonun bir semptomudur.

Sizoid kisilik bozuklugunda, sosyalizasyon istenmez , sosyal olmaktan korkulmaz, bu durumda kisiye kaçingan sosyal davranislara götürür.

Klinik Seyir ve Prognoz

SF ve özgül fobinin klinik seyri ve prognozuyla ile ilgili detayli bilgiler yoktur. Çünkü bu hastaliklar son yillarda göreceli olarak önemli mental hastaliklar kategorisine alinmistir. Fobilerin farmakoterapiler ve özgül psikoterapiler ile tedavi ile bilgilerden sonra klinik seyir ve prognoz hakkinda ancak bilgi sahibi olunabilecektir. Maalesef ileri tedavi stratejileri için kontrollü çalismalar yoktur.

Fobik bozukluklar, daha önceden kabul edilen daha çok morbiditeye sahiptir. Fobik davranisin derecesi ile ilgili olarak, sahsin fonksiyon kabiliyeti ile yakindan iliskilidir. Bu tip sahislar ekonomik olarak baskalarina bagimli olabilir. Mesela adultler bu durumdadir ve bu ekonomik bagimlilik onlarin sosyal hayatlarinda beklentisel basarilarini, toplumla iliskilerini ve okul performanslarini çesitli derecelerde bozmaktadir.

Madde kullanim bozukluguna bagli olarak da, prognoz ve klinik seyir degisiklikler arzetmektedir.

Tedavi-etkili tedavi yöntemleri

Içgörü Yönelimli Psikoterapi

Psikanalizin gelisiminin baslangiç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapide, teorisyenler fobik nevrozun tedavisinin ancak bu metodlarla yapilmasi gerektigine inanirlardi. Çünkü bu bozuklugun kaynaginda ödipal çatismanin yattigini düsünmekteydiler.

Son zamanlarda, hernasilsa, terapistler kabul ettiler ki, bilinçdisi çatismalarin analizi ve açiga çikarilma gelismeleri sürecinde, hastalar süratli bir sekilde fobik semptomlarindan kurtulmaktadirlar.

Herseyin üzerinde fobik uyarandan kaçinmaya devam etmek suretiyle, anksiyetelerini hastalar belirli derecede disari da birakabilmektedirler.

Freud ve Sandor Ferenczi’in her ikisi de bu durumu kabul etmislerdir. Yapilanmis olan bu semptomlar analiz süreci içerisinde gelisirse, terapistler analitik rollerinin ötesine geçmeli ve aktif bir sekilde fobik hastalarini zorlamali ve içgörü ile sonuçlanan anksiyete tecrübelerini ve fobik durumlarin disini arastirmaya sevketmelidir. O zaman, psikiyatristler genellikle terapistin rolünün derecesinin boyutlarini tartismislardir. Çünkü terapist basarili sekilde fobik anksiyeteyi tedavi etmeyi istemektedir.

Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi tekniginin temel özelligi, olayin yalniz basina fobik semptom üzerine oturmamis olmasidir. Fakat bu tedavi yönteminde tedavi metodunun kullanimi ile yasam kaliplari hastanin ego yapisini pozitif bildirimleri üzerine de yapilanmistir. (Gabbard 1990)

Içgörü yönelimli tedavi hastanin fobisinin kaynagini anlamasina yardimci olur. Ayrica elde edilen sekonder kazançlar, direncin rolünü ve anksiyete olusturan uyaranlarla birlikte saglikli yasam yollarinin arastirilmasini hastaya gösterir.

Diger Terapiler

Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararli olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz oldugu ile ilgili terapistin telkinlerini güçlendirmesinde kullanilmistir. Ayrica otohipnoz ile fobik objenin olusturdugu olumsuz duygular ortaya çiktiginda relaksasyon metodunun kullanarak düsüncesini degistirebilir.

Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi tadavi esnasinda fobik objeye karsi aktif bir sekilde karsi gelmek isteyen hastanin yardim istegine genellikle yardimci olmaktadir. Bu terapi yönteminde sadece, hastanin tedavisine ailenin yardimini ortaya çikarmaya yönelik bir aile terapisi yapilmayip ailenin de hastanin problemlerinin tabiatini anlamasina yardimci olunmaktadir.

S.F. in tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapi birlikte kullanilirlar. (Mavissakalian ve Michelson 1986b., Telch ve ark. 1985., Zitrin ve ark. 1980) Performans durumuna bagli tabi ve yaygin sosyal fobi için çesitli yaklasim tarzlari gelistirilmistir. Bazi çalismalarda, yalniz basina uygulanan psikoterapi veya farmakoterapi ile her ikisinin birlikte uygulandigi kombine terapiler karsilastirilmistir. Kombine terapilerin daha yararli oldugu iddia edilmistir. (Gelertnter ve ark. 1991., Wlazlo ve ark. 1990., Mattick ve ark. 1989))

Bu sonuçlar bütün hastalar ve bütün durumlar için söz konusu degildir.

Birkaç iyi kontrol edilmis çalismada MAOI leri, özellikle phenelzine(Nardil), sosyal fobinin yaygin tedavisinde yararli oldugu tesbit edilmistir. (Liebowitz ve ark. 1992) Diger ilaçlarin da iyi sonuçlar verdigi rapor edilmistir. Bunlardan çok iyi kontrol edilmis çalismalar degildir. Bunlardan alprazolam (Xanax), traylcypromine (Versiani ve ark. 1988), klonezepam (Klonopin) ve SSRI (seratonin spesifik Reuptake Inhibitörü) ler mevcuttur. Bu ilaçlarin dozu depresyonda kullanilan dozlarin aynisidir ve bu ilaçlarda cevaplar 4 ila 6 hafta içinde alinir. Bazi bilgilere göre trisiklik antidepresanlar ve buspiron (Buspar) sosyal fobide etkin bulunmamistir. Bu bilgiler de yetersizdir.

SF in yaygin tipinde pikoterapi genellikle bilissel davranissal tedavi yöntemlerinin kombinasyonu olarak uygulanir. Bu yaklasimlardan bilissel açiklama, duyarsizlastirma, seans esnasinda prova yapmak ve ev ödevleri vermek teknikleri uygulanir.

Performans durumu ile baglantili SF nin tedavisinde genellikle, fobik uyarana yüzlestirmeden önce kisa süreli b-adrenerjik reseptör antagonistleri kullanilmasi uygulanmaktadir. En yaygin olarak kulanilan iki bilesik atenolol (tenormin) performansdan bir saat önce veya her sabah alinan 50-100 mgr. major dozunda, propranolol ise 20-40 mg dozunda kullanilir.

Bilissel, davranissal ve ekspojure teknikleri performans durumlarinda kullanisli olabilir

bilişsel davranışçı terapi

Sosyal fobi, çoğunlukla doğru tedaviyle tamamen iyileştirilebilir bir rahatsızlıktır. En etkili tedavi bilişsel-davranış terapisidir. İlaç tedavisi de belirtilerin azalmasına sebep olarak bilişsel-davranış terapisini daha etkili hale getirebilir.

Bu terapinin amacı kişinin düşüncelerini daha akılcı bir yere yönlendirmek ve daha önceden anksiyeteye sebep olmuş durumlardan kaçınmasını engellemeye yardımcı olmaktır. Kişinin anksiyete belirtilerini tetikleyen durumlara karşı farklı reaksiyon vermesini öğretir. Terapi sistematik duyarsızlaştırmayı veya korkulan duruma gerçek hayatta maruz kalmayı içerebilir. Sistematik duyarsızlaştırmada kişi ürkütücü durumu hayal eder ve korkularıyla güvenli ve rahat bir çevrede başa çıkmayı öğrenir (örneğin terapistin ofisi). Gerçek hayatta maruz kalmada ise; terapistin desteğiyle kişi aşamalı olarak kendisi için ürkütücü olan durumla karşı karşıya gelir.

Özsaygının ve sosyal becerilerin geliştirilmesi için danışmanlık ve nefes egzersizi gibi rahatlama teknikleri de sosyal fobiyle başa çıkmada kişiye yardımcı olabilir.

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Anti sosyal kişilik bozukluğu kişilerle ilişkide, düşünme şeklinde ve olayları algılayış biçiminde bozukluk olan kronik bir zihinsel hastalık olarak kabul edilir.

Antisosyal kişilik bozukluğuna (ASKB) sahip olan insanlar, halk arasında yaygın olarak “sosyopat” olarak adlandırılırlar.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU  DSM V TANI ÖLÇÜTLERİ

  • Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu 301.7 (F60.2)
  • Aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu) ile belirli, 15 yaşından beri süregelen,başkalarının haklarını umursamayan ve çiğneyen yaygın bir örüntü:
  • Tutuklanmasına yol açan yineleyici eylemlerde bulunmakla belirli olmak üzere, yasal yükümlülüklere uymama.
  • Sık sık yalan söyleme, takma adlar kullanma ya da kişisel çıkarı ya da zevki için başkalarını dolandırma ile belirli düzmecilik (sahtekârlık).
  • Dürtüsellik ya da geleceğini tasarlamama.
  • Sık sık kavga dövüşlere katılma ya da başkalarının hakkına el uzatma ile belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık.
  • Kendisinin ya da başkalarının güvenliğini umursamama.
  • Sürekli bir işinin olmaması ya da parasal yükümlülüklerini yerine getirmeme ile belirli, sürekli bir sorumsuzluk.
  • Başkasını incitmesi, başkasına kötü davranması ya da başkasından çalması durumunda aldırmazlık gösterme ya da yaptıklarına kendince bir kılıf uydurma ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme (pişmanlık duymama).
  • Kişi en az 18 yaşındadır.
  • 15 yaşından önce davranım bozukluğu olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

ABD’de antisosyal kişilik bozukluğu teşhisi, yaklaşık olarak tüm erkeklerin % 3’üne ve tüm kadınların % 1’ine konulmuştur.

Antisosyal Kişilik Bozukluğunun Özellikleri

  • Tutuklanması için zemin hazırlayan eylemlerde tekrar tekrar bulunmakla belirli, yasalara uygun toplumsal davranış biçimine ayak uyduramama,
  • Sürekli yalan söyleme, takma isimler kullanma ya da kişisel çıkarı, zevki için başkalarını atlatma ile belirli dürüst olmayan tutum,
  • Dürtüsellik (dürtülere hakim olamama) ya da gelecek için planlar yapmama,
  • Yineleyen kavga dövüşler ya da saldırılarda belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık,
  • Kendisinin ya da başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık,
  • Bir işi sürekli götürememe ya da ekonomik sorumluluklarını tekrar tekrar yerine getirmeme ile belirli sürekli bir sorumsuzluk,
  • Başkasına zarar vermiş, kötü davranmış ya da başkasından bir şey çalmış olmasına karşı ilgisiz olma ya da yaptıklarına kendince mantıklı açıklamalar getirme ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme.
  • Yukarıda sayılan maddelerden en az üçünün olması, 15 yaşından beri sürmekte olması halinde kişide antisosyal (psikopat) kişilik bozukluğundan bahsedilebilir.

Antisosyal kişiler, kavgacılık, sahtecilik, hırsızlık, alkol ve başka uyuşturucu maddelere, kumara düşkünlük, toplum içinde ve aile yaşamında çeşitli sorumsuz davranış örnekleri gösterirler.Sürekli ve tutarlı ilişkiler kuramazlar.Kurdukları ilişkilerde kısa sürede aldatıcı olabilirler.Süperego gelişmemiş gibidir; genellikle suçluluk duygusu duymazlar.Pişmanlıkları olsa bile yüzeysel ve geçicidir.Bir başka deyişle kendini içten yargılama, özdenetim zayıftır ya da hiç yoktur.Dış dünyadan gelen engel ve yargılara aldırmazlar; sanki dürtüsel doyum ve haz almak her şeyin üstündedir.

Zeki ve yetenekli olsalar bile uçarı tutumları, dalgacılık, sorumsuzluk ve başka hevesler yüzünden bir işte uzun süre kalamazlar.

Kişilerarası ilişkilerinde, başlangıçta girişken, canlı, ilgili ve bilgili gibi görünebilirler; fakat bencil ve sorumsuz davranışlar yüzünden ilişkiler kısa sürede kopar.Kendilerini haklı çıkartmak için mantıklı sebepler bulmaya çalışırlar.

Bu hızlı ve uçarı yaşam 30-35 yaşlarında duraklar fakat bencillik ve sorumsuzluk devam eder.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU ETİYOLOJİSİ / NEDENLERİ

  • Ailedeki akıl hastalıkları yani genetik etkenler. Biyolojik anne babaları antisosyal kişilik gösterenlerde farklı aile ortamında yetişmiş olsalar bile, antisosyal kişiliğe sahip olma riski normal nüfusa göre 5-10 kat fazla.
  • Doğum sırasındaki beyin hasarı, komplikasyonlar, gebelikte toksinlere maruz kalma
  • Anababanın terk etmesi ya da sömürüsü, çocukluk döneminde kötüye kullanım ya da ihmal edilme
  • Ebeveynin keyfi ve tutarsız olarak cezalandırmaları, ebeveynin çocuğa yanlış model olması
  • Ailenin şiddetli reddi, parçalanmış aileler
  • Psikodinamik yorum : Tasarlama ve yargılamayla ilgili ego yetersizlikleri vardır. Dolayısıyla dürtüsel davranırlar. Süperegoları tam gelişmemiştir. Nesne ilişkilerinde zorluk yaşarlar; empati, temel güven duyguları yoktur.
  • Her ne kadar, antisosyal kişilik bozukluğu 18 yaşından önce resmen teşhis edilemese de, bu hastalığın, üç işaretçisi, bazı çocuklarda bulunabilir. Bunlar; normalden uzun bir süre devam eden yatak ıslatma, hayvanlara eziyet ve piromani (yangın çıkarma hastalığı, yani yangın çıkarma hususunda kontrol edilemez bir isteğe sebep olan akıl hastalığı).
  • Bu tanının konulabilmesi için kişi en az 18 yaşında olmalıdır ve 15 yaşından önce davranış bozukluğunun bazı belirtilerini göstermelidir.
  • Suça yönelik etkinliklerde 40 yaşından sonra bir azalma görülmektedir.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU  AYIRICI TANI

  • En çok Borderlıne kişilik bozukluğu ile karıştırılabilir. bunun nedeni, bu iki kişilik bozukluğunun hem ortak özellikleri göstermesi hem de sıklıkla bir arada bulunmasıdır.
  • Manik ve şizofrenik hastalar da bazen antisosyal davranışlar sergileyebilir. Manide bu davranışlar yalnızca manik nöbet sırasında ortaya çıkar. şizofrenide ise pozitif ve negatif belirtiler ön plandadır.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU TEDAVİSİ

Bu rahatsızlığın tedavisi oldukça zordur. Hastanın ve terapistin becerileri ve motivasyonu oldukça önemlidir. Hastaların ahlaki gelişimlerini dikkate alarak tedaviyi belirlemek gerekir.

Tedavi planı hazırlanırken terapist, hastaya tedaviye katılımın gerekliliği konusunda bilgilendirmelidir. Çünkü hastalar diğer insanların onları kabul etmediğini ya da özgürlüklerini kısıtlamak istediğini düşünürler.

Terapilerin süresi, kuralları, iptal ilkeleri gibi detaylara uyulmalıdır. Hastalar iyileşme ihtimallerini zor olarak görse de, terapistin bunun tedavi edilebilir olduğunu iletmesi oldukça önemlidir. Bu hastalarda motivasyonu sağlayarak, iyileşme sürecini kısaltacaktır

Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken en önemli etken uyuşturucu ve alkol kullanımıdır. bazı durumlarda madde bağımlılığı ve kullanımı kişilerin antisosyal davranışlar geliştirmelerinde temel etken olabilir. bu durumda kişinin madde bağımlılığını bırakması kişinin iyileşmesinde önemli bir adım olabilir

Antisosyal kişilik bozukluğunun yerleşik düşünceleri

  • Kendime dikkat etmeliyim
  • Ancak güçlü ve kurnaz olanlar ayakta kalacaktır
  • Ben insanları ele geçirmezsem insanlar beni ele geçirir
  • Yakalanmadığım sürece her şeyi yapabilirim
  • Yakalanmadan atlatabiliyorum dolayısıyla olası kötü sonuçlar için üzülmeye değmez
  • Başkalarının benim hakkımda ne düşündüğü beni hiç ilgilendirmez
  • Bir şeyi elde etmek için ne gerekiyorsa yaparım
  • İnsanlar acımasızdır bunun için onlar üstünde egemenlik kurmalı ve onları yenmeliyim (nasıl davrandıklarını belirleyen gerçek de budur).
  • Başka insanların çok büyük zayıflıkları var ve kandırılmayı hak ediyorlar.

Çeşitli tedaviler antisosyal kişilik bozukluğunda mevcuttur. Bunlar:

Psikoterapi

Stres ve öfke yönetimi

İlaçlar

Yatmak(uygun zaman ve miktarda uykusunu almak)

Antisosyal kişilik bozukluğu tedavisinde kullanılan psikoterapi türleri

Bilişsel davranışçı terapi: Bu terapi türü sağlıksız, negatif inanç ve davranışları ortaya çıkarmak ve sağlıklı, pozitif olanları  bunların yerine koymaya yardımcı olur. Tedavide bilişsel işleyişin zenginleştirilerek, sosyal ve ahlaki davranışın  geliştirilmesine çalışılmalıdır.

Psikodinamik psikoterapi: Bu yaklaşım bilinçdışı düşünce ve davranışları, farkındalık yaratmayı amaçlıyor.

Psikolojik eğitim: Bu eğitim temelli terapi, başa çıkma stratejileri ve problem çözme becerileri gibi bir durumun tüm yönlerini  öğretir.

Aile fertleri için Beceriler :Antisosyal kişilik bozukluğu olan bir yakını olanlar da kendi için yardım almak durumunda kalabilir.  Bu durumla başa çıkmak için stratejiler öğrenebilir.

 

İlaçlar: Özellikle antisosyal kişilik bozukluğu tedavisi için  onaylanmış bir ilaç yoktur. Ancak, psikiyatrik ilaçlar bazen  antisosyal kişilik bozukluğunda belirli koşullarda yardımcı olabilir:

Antidepresan ilaçlar. Antidepresanlar depresif ruh hali, öfke, dürtüsellik, sinirlilik veya umutsuzluk gibi sorunlarda yardımcı olabilir.

Dengeleyici ilaçlar. İsminden de anlaşıldığı gibi,   ruh haline yardımcı olur veya sinirlilik, dürtüsellik ve saldırganlığı azaltabilir.

Antisosyal Kişilik Bozukluğu için Hastanede Yatış ve evde tedavi programları

Bazı durumlarda, antisosyal kişilik bozukluğu belirtileri, hastaneye yatırılma sebebi olabilir. Psikiyatrik yatış genellikle insanlar kendilerine düzgün bakamadıkları durumlarda önerilir, ya da kendileri ya da başka birine zarar vermeye meyilli durumlarda.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU VAKA ÖRNEĞİ Yirmi altı yaşındaki Bay Y., bir intihar girişiminin ardından, bulunduğu hapishaneden, psikiyatri merkezine gönderilmiş. Bay Y.’nin daha önceden de üç intihar girişimi ve çok kereler yasalara aykırı davranışları olmuş. Sosyal hizmet kurumlarındaki belgeler, tıbbi kayıtlar ve yasal tutanaklardan edinilen bilgilerle, klinisyen hastanın geçmişi hakkında bilgi edinebiliyor.

Bay Y.’nin annesi uyuşturucu bağımlısı bir hayat kadınıymış. Babasının kim olduğunu bilmiyor. Genç yaşlarından başlayarak çok ciddi davranış sorunları olmuş. Okulun ilk günü diğer çocuklarla kavga etmeye başlamış ve ilkokuldayken defalarca hayvanlara işkence ederken yakalanmış. Dokuz yaşındayken henüz bebek olan kardeşini birinci katta olan dairelerinin camından dışarı atmış ve bebeğin kemiklerinin çok yerinden kırılmasına neden olmuş. Çocukluğu süresince, Bay Y. uzun yıllarını çocuk yurtlarında ve bakıcı ailelerin yanında geçirmiş, fakat bunların hiçbiri uzun süreli olmamış. Bazı zamanlarda, 8 kadar torununa bir arada bakan anneannesinin yanında kalmış. Bay Y., uyuşturucu kullanmaya 10 yaşında başlamış.

Ergenliğinin ilk yıllarında Bay Y. bir çeteye katılmış ve uyuşturucu satışı, bahis gibi işlere girişmiş; 13 yaşında baba olmuş. Daha 17 yaşına gelmeden hırsızlık, yasadışı madde bulundurma, tecavüz gibi suçların da dahil olduğu çeşitli suçlardan defalarca tutuklanmış, fakat yaşı küçük olduğundan bir dizi uyan alıp serbest bırakılmış. Sürekli olarak okuldan kaçarmış ve sonunda 15 yaşında okulu bırakmış. Bunun ardından, uyuşturucu kullanan ve satan çete arkadaşlarıyla birlikte sokakta yaşamaya başlamış. 17 yaşında, bir bar kavgasında bir adamı bıçaklamaktan iki yıl hapis cezasına çarptırılmış. Hapiste bulunduğu sürede, kendisini çarşafla asarak intihara teşebbüs etmiş. Bunun sonucunda, haftalarca revirde kalarak hapishanedeki işlere katılmak zorunluluğundan muaf olmuş.

23 yaşına kadar, Bay Y.’nin, görmediği ve bakımını üstlenmediği beş çocuğu olmuş. Keyfî yerindeyken çekici, komik ve sosyal olabilen , manipülatif bir insan. Fakat uyuşturucu kullandığında ya da keyfi yerinde olmadığında, son derece sinirli ve insafsızca yıkıcı olabiliyor.

Bay Y. pek çok kereler aşın doz uyuşturucuya maruz kalmış ve bunların çoğu kasıtlı olmuş. Depresyon ve intihar girişimi nedeniyle üç kez psikiyatri servislerine yatırılmış. Şimdiki de bunların dördüncüsü. Bay Y.’nin hastaneye yatırıldığında tipik bir kişilik örüntüsü sergiliyor. Önce, düzelmiş ve daha iyi olmuş gibi görünüyor, hastane personeline ve diğer hastalara yardımcı oluyor. Fakat daha sonra, Bay Y. koğuşunda sorun çıkarmaya başlıyor ve diğer hastalar, sigara içme hakkı, giriş çıkış izni, fazladan ilaç gibi konularda isyana teşvik ediyor. Bulunduğu en son hastanede, 60 yaşında bir kadın hastayla cinsel ilişki esnasında yakalanmış. 

ANOREKSİYA NERVOZA

Anoreksiya nervoza nedir?

Kelime anlamı: tedirginliğin ortaya çıkardığı iştahsızlık!!!

Tanım : genel olarak 12- 18 yaşları arasında başlayan ve kilo alma korkusu yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile giden bir bozukluktur

 

Modern anoreksiya nervoza kavramının kökenleri

  • Orta çağlarda azizelerin diyet yaparak kendilerini geri dönüşümsüz açlık durumuna getirdikleri bildirilmiştir.
  • Anoreksiya nervozanın bilinen ilk tıbbi kaydı 1869’da Richard morton tarafından yayımlanmıştır. Morton, beden dokusu kaybına neden olan «tedirgin beslenme» özellikleri sergileyen 2 hastadan bahseder
  • 1873 yılında Charles lasegue paris’te ve Sir William Gull Londra’da birbirinden bağımsız bir şekilde klinik sendromu günümüzde kullandığımız adını tanımlamışlardır.
  • yüzyılda Paris’ten Dr.Louise-Victor Marce birkaç anoreksiya nervoza olgusu bildirmiştir.
  • yüzyılın başlarında pituiter yetersizlik ve anoreksiya nervoza arasında ilişki olabileceği görüşü önem kazanmıştır.
    ANOREKSİYA NERVOZA

Anoreksiya Nervoza  DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri

  • 1- Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (beklenenin % 85’inin altında vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan kilo kaybı).
  • 2- Beklenenin altında vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma.
  • 3- Vücut ağırlığı ya da biçimini algılamada bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme.
  • 4- Menarş sonrası amenore, yani en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (hormon verildikten sonra mensturasyon dönemleri oluyorsa, o kadının amenoresi olduğu düşünülür).

Anoreksiya Nervoza  DSM-5’e göre tanı kriterleri

  • A- Gereksinimlere göre enerji alımını kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır.
  • B- Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığında olmasına karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.
  • C- Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi, kendini değerlendirirken, vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının önemini hiçbir zaman kavrayamaz.

 

Anoreksiya nervozanın alt tipleri

  • Kısıtkayıcı tip: aşırı kısıtlanmış

rejim uygulanır

  • Bulimik tip: kısıtlanmış tiple birlikte

aşırı yeme yada çıkarma davranışları

görülür. Yeme kontrolü kaybolmuştur.

 

Anoreksiya  ile diğer  yeme bozuklukları arasında geçiş

  • Anoreksiya nervozadan bulimia nervoza ya geçiş (%33 )
  • bulimia nervozadan Anoreksiya nervoza(%14)

Anoreksiya nervoza ile tıkanırcasına yeme bozukluğu arasında  araştırmalarda hiç görülmemiştir

Not : Kısıtlayıcı alt türünden, bulimia nervozaya doğrudan geçiş olmamaktadı

 

Anoreksiya Nervoza  Sıklık ve yaygınlık

  • Görülme sıklığı yaşı 15-19 yaş aralığıdır.
  • Ergen kızlarda Görülme sıklığı %0,5-1 arasındadır. Ergenlik öncesi kayda değer bir oran yoktur.
  • Çok daha büyük sıklıkla kadınlarda görülür. (10-20:1).
  • Orta ve yüksek sosyo-kültürel düzeyde daha sık görülür
  • Yaygın ülkeler: İngiltere, ABD, kanada ve avrupa ülkeleri
  • Son 20-30 yılda oran anoreksiya nervoza tanısı alan hasta sayısı artmıştır.

Anoreksiya nervozanın oluş nedenleri

  • Psikodinamik açıdan: anorksiya nervoza tanısı alan kişi ağır cinsel çocuksuluk, cinsel ilişki kurma ve gebe kalmaya karşı aşırı korku, büyümeye anneden ayrılmaya, bireyselleşmeye karşı aşırı korku gibi çekirdek çatışmalar tanımlanmıştır.
  • Bu hastalar ergenlik çağında göğüsleri, kalçaları, normal olarak  gelişen cinsel istekleri bulunan genç bir kız olmaya ve böyle görünmeye, yani cinsel kimlik ve çekicilik  kazanmaya karşı aşırı bir direnç gösterme olrak değerlendirilir
  • Psikodinamik kuramcılar, pubertedeki cinsel ve sosyal gelişim sonucu, yemeğe karşı fobik kaçınma tepkisi oluşturmaktadır. Oral gebe kalma fantezileri, pasif ve sıcak baba ile bağımlı, baştan çıkarıcı ilişkiler ve ambivalan duygular hissedilen anneye yönelik saldırganlık nedeniyle ortaya çıkan suçluluk üzerinde odaklanmaktadır
  • Genetik yatkınlık : anoreksiya nervoza görülen insanların biyolojik akarabaların da bu hastalıkların görülme oranları da yüksektir.
  • Çift yumurta ikizler, tek yumurtaya göre daha fazla yatkınlık gösterir.
  • Sosyokültürel etkenler: Batılı kültürlerde incelik, çekiciliğin dışa vurumu olarak önemle vurgulanır. Yani zayıf olma baskısı(ör:FİJİ li kadınları araştırması)isteyerek diyet yapanların çoğunluğu, daha çekici olma amacındadır. İsteyerek diyet yapanların bir diğer grubu dansçılar, balerinler, sporcular, jokeyler gibi iş yaşamlarında rekabetin önemli olduğu kişilerdir
  • Ailenin etkileri: anoreksiya nervoza hastalarının 1/3 ün den fazlası hastalığın gelişiminde ailede ki işlev bozuklukları (katı aile, anne baba geçimsizlikleri, aşırı denetim). Anoreksiya nervoza hastalarının birçoğunun Anne babanın zayıflık ve diyet endişesi içinde olduğu tespit edilmiştir
  • Cinsiyet: erkeklere oranla daha fazla kadınlarda görülmektedir.
  • Mükemmeliyetçilik: mükemmel beden endişesi içinde olma davranımı
  • Olumsuz duygusallık: olumsuz benlik algılaması, ve acımasız öz-eleştri görülür. Ek olarak bilişsel çarpıtmalar görülür
  • Aşırı ve kontrolsüz diyet
  • Cinsel taciz ve travmatik yaşantılar: cinsel tacize uğrayan kişilerde ergenlik ve yetişkinlik dönemlerinde anoreksiya ve diğer yeme sorunları yüksek görülmektedir

 

Anoreksiya nervozanın belirtileri

  • Mükemmeliyetçi olma , okul ve iş hayatlarında yüksek başarı
  • Normal veya sağlıklıdan daha zayıftır
  • Kilo almaktan çok korkarlar normal kiloda kalmayı reddederler
  • Çok zayıf bile olsalar kilolu olduklarını düşünürler
  • Kadınlarda adet görememe yada adetten kesilme, erkeklerde cinsel güç ve ilgide azalma
  • Yemek, kilo ve diyet saplantıları vardır
  • Yiyecekleri miktarı aşırı sınırlarlar
  • Hasta bile olsalar çok fazla egzersiz yaparlar
  • Kilo alımını engellemek için kusarlar, laksatif kullanırlar veya idrar söktürücü kullanırlar
  • Direnç, Anoreksiya sorununun olduğunu kabul etmeme,
  • Depresyon ve anksiyete

Anoreksiya Nervoza  Gidişat ve sonlanım

  • Ruhsal bozuklar içinde en ölümcül olanıdır
  • Az sayıda kendinden düzelir, 10 yıl içinde iyileşme oranı %50 den azdır.
  • Hastaların %40’ı tamamen, %30’u kısmen, %30’u ise kronikleşmektedir. Mortalite oranı %22 dir
  • Özellikle hastalık süresinin 15 yılın üzerine çıktığı olgularda ölüm oranı artmakta, hastanın düzelme şansı düşer.
  • Eğer kişinin kilosu 35 kg’dan daha düşük ise mortalite riski 15 kat kadar artar.
  • Kronik vakalarda intihar riski % 2,5’tir

Anoreksiya Nervoza  Ektanılar

  • Bunaltı/anksiyete bozukluğu : yeme bozukluklarına zemin hazırladığı öne sürülmüştür. Genel toplamda %12-30 dir. . Anorektik olan hastalar toplum içinde yemek yerken aşağılanacak veya aşağılanıyor gibi hissedebilirler.
  • OKB ve Sosyal fobi anoreksiya nervoza ektanısı ile sıklıkla görülmekte. başkaları tarafından negatif değerlendirileceklerine ilişkin korkuları, yemek ve yiyeceklerle ilgili birtakım obsesyonları, kompulsiyonları ve ritüelleri olabilir. Burada dikkat edilmesi gereken obsesif kompulsif bozukluk veya sosyal fobide kişinin uğraşları/korkuları/ritüellerinin yeme ile sınırlı olmamasıdır. Yapılan bir çalışmada AN Lİ hastaların % 26’sınde  OKB olduğu görülmüştür
  • Ayrıca AN tanısı almış hastaların %60 da çekingen kişilik özellikleri tespit edilmiştir.
  • Depresyon: kişi de aşırı diyetle beraber olumsuz duygulanım, iştahın azalması ve olumsuz değerlendirmeler ve çarpık düşünceler  söz konudur

Anoreksiya Nervoza  Ayırıcı tanı

1.Aşama : Bedensel hastalıklar dışlanmalı(çölyak gibi mide bağırsak hastalıkları,lenfoma gibi kanser  tüberküloz gibi kronik enfeksiyon hastalıkları, kilo kaybına neden olan Crohn hastalığı, hipertiroidi, Addison hastalığı ve diabetes mellitus)

2.Aşama: Diğer psikolojik patolojilerinden ayırt etmek

  • Beden Disformik Bozukluğu
  • Depresyon
  • Bulimia Nervoza
  • Şizofreni
  • OKB
  • Anoriktikler genel vücut imajı ile ilgili bir bozukluk söz konusudur. Anorektikler genel olarak aşırı kilolu olduklarını düşünürler
  • Beden disformik boznukluğu ise genel beden imajı ile ilgili bir bozukluk yoktur. Burada beden parçaları veya işlevleri ile ilgili kaygı ve uğraşılar temel klinik patolojidir.
  • Bulimi nervoza ile arasındaki en temel fark , anoreksiya hastalarında kilolarının sınırın altında olması, bulimiklerde ise normal/normal üstü kiloya sahip olmaslarıdır
  • Şizofrenide garip yeme davranışları, gıda ile ilgili hezeyanlar, kalori içeriği ile nadiren ilişkilidirŞişmanlama korkusu ve AN deki hiperaktivite görülmez
  • OKB de törensel yeme davranışı ve kilo kayıpları olabilse de beden algısında bozulma yoktur.
  • Depresyon :Depresyonda iştah azalır.Gıdaların kalori içeriği ile aşırı ilgilenme, yemek tarifi toplama, başkaları için yemek hazırlama, şişmanlama korkusu, beden imajı bozukluğu depresif hastada gözükmez. Anoreksiya nervoza,İştahın varlığını inkar eder. Anoreksiya nervoza’nın ileri safhalarında iştah azalır. Anoreksiya nervoza’daki hiperaktivite planlı ve ritüelistik özelliği ile depresyondan ayrılır

Beden imgesi ve medya ilişkisi :Medya imgelerinin gerçek ideal olarak görülmesi ve kendi ya da arkadaşlarının bedenlerini medya imajları ile karşılaştırma, zayıflığın ideal olarak benimsenmesiyle ilişkili araştırmalarda desteklenmektedir

Ayrıca diyet yapma, aşırı yeme, yemekten önce ve sonra suçluluk duyma gibi yeme tutum ve davranışıyla ilgili kimi bozukluklarında medya imgelerinin gerçek ideal olarak görülmesi ve bu imgelerle kendi ya da arkadaşlarının bedenlerini karşılaştırma ile ilişkili olduğu belirlenmiştir

Anoreksiya nervoza ve  Kültürler

  • AN, Afrika kadınlarında ABD li kadınlara oranla daha azdır. Hong Kong da ki AN tanısı almış %58 kadında önemli kilo endişesi görülmemiştir
  • Gana lı AN tanısı almış genç kızlarda da önemi kilo endişesi görülmemiştir(aç bırakmayı özdenetim ve dinsel fikirlerle açıklamışlardır)
  • Japon kadınlarda, ABD li kadınlara göre zayıflık dürtüsü zayıf bulunmuş

Anoreksiya nervoza ve intihar

  • Yeme bozukluklarında özkıyım davranışı ile ilişkili etmenler, yeme bozukluğunun alt tipi, ek tanıların varlığı, ilaç metabolizmasının hızlı olması, belli kişilik özellikleri, çocuklukta istismar öyküsü ve belli aile tutumlarıdır. Bu etmenler dışında depresif bozukluklaralkol-madde kötüye kullanımı ve kişilik bozuklukları gibi diğer ruhsal bozuklukların bulunması da yeme bozukluklarında özkıyım riskini artırmaktadır
  • Her 35 anorektik hastadan birisinin intihar ettiğini söyleyebiliriz.

Anoreksiya Nervoza  Komplikasyonlar  ve Riskler

  • Anoreksiyalı kadınların tedavi görmedikleri süre uzadıkça gebe kalma ihtimali daha düşüktür ve hamile kaldıklarında da prematüre veya zayıf bebekler doğurma riskleri yüksektir. Ergenlik çağı öncesinde veya sırasında anoreksiya geçirenlerde, ergenliğin getirdiği bazı fiziksel değişiklikler geç görülebilir ve bu da yetersiz büyümeye neden olabilir. Anoreksiyali hastaların yaşamlarının ileri dönemlerinde osteoporoz yani kemiklerde zayıflık ve kolay kırılma durumu yaşamaları riski yüksektir. Ayrıca anoreksiya kalp kası da dâhil olmak üzere kasların güç kaybetmesine neden olarak ileride kalp krizi geçirme riskini de artırmaktadır

Anoreksiya Nervoza  Tedavi ve başa çıkma yolları

  • Aile terapisi
  • Bilişsel davranışçı te Anoreksiya Nervoza api
  • Psiko-eğitim
  • İlaç tedavisi

Tedavini 3 temel amacı vardır

Hastanın ;

–Beslenme bozukluğunu düzelterek, hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesi

–Bireyin yeme davranışları ile ilgili uğraşların azaltılması, güvenin artılrılması, ve bireyselliğin sağlanmasıdır.

Bozuk yeme-çıkarma davranışlarını düzeltmektir 

  • Aile terapisi: anoreksiya nervoza görülen ergenlerde günümüzde ençok kullanan tedavi yöntemidir. 6-12 ay süren 10-20 seanslık 3 evreden oluşur. Hastaların %75-90 i 5 yıl içinde aile terapisi ile iyileşme sağlanmaktadır.

1.yeniden besleme evresi: yeniden sağlıklı beslenme

2.uzlaşma evresi: aile sorunları ele alınır ve yeni bir aile örüntüsü oluşturarak yeniden  uzlaşma sağlanmaya çalışır,

3.bitirme evresi: hasta ile aile arasında sağlıklı  ilişkiler gelişrirlmesine odaklanır.

  • Bilişsel davranışçı tedavi: kilo ve yemekle ilgili çarpık inançlar ve benlikle ilgili çarpık düşünceleri düzeltmek amaçlı BDT etkili olmaktadır. Tedavi için 1- 2 yıl önerilen süredir.
  • Sorun çözme eğitimi verilmesi , rol yapma çalışmaları çevresi ile karşı karşıya gelme konusunda yararlı olacaktır.
  • Grup terapsi: Haftada iki kere 90 dakikalık hastanın duygularını, heyecanlarını tanımladığı, girişkenlikhakkını arama ve öfke kontrolü gibi konularının işlendiği grup terapileri yararlı olur
  • Psikoeğitim:hastanın kendisi ve ailesinin hastalık ve tedavisi kapasamkında bilgilendirilmesi ve eğitilmesi kişinin daha uygun bir bir şekilde hastalığı atlatmasını sağlamaktadır
  • İlaç tedavisi: ilaç tedavisinde antidepresanlar (sorunlu düşünceleri önleme, bunaltı ve OKB önüne geçme amaçlı) ile birlikte antipsikotikler kullanmaktadır. Ancak etkililiği gösteren hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Anti-serotonin olan sipraktin bazı hastalarda etkililği görülmüştür. EKT, hormon tedavileri ya da vitaminler bu hasta grubunda denenmiş ancak olumlu bir sonuç vermemiş tedaviler arasındadır

Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  1- TİM’İN KİLO TAKINTISI

Tim 8 yaşında. Kilosu konusunda aşırı endişeli ve her gün tartılıyor. Çok şişman olmaktan yakınıyor ve kilo vermediği zaman daha az yiyor. Önceki yıl 4.5 kilo vermiş ve hala çok şişman oluğunu düşünüyor. Oysa normal kilosunun altında olduğu çok açık. Anne babası çaresizce evdeki bütün tartıları kaldırmış, o zamanda Tim her gün yediği kalori miktarını not etmeye başlamış. Bu hesaplara ve yazdıklarının doğruluğunu sürekli kontrol etmeye çok zaman ayırıyor.

Bunlara ek olarak Tim, temizlik ve düzen konusunda obsesif bir çocuk olarak anlatılıyor. Hiç arkadaşı yok, çünkü onların evleri kirli diye onları ziyaret etmeyi reddediyor. Başka bir çocuk ona dokunduğunda sinirleri bozuluyor. Her şeyin yapılması gerektiği gibi olup olmadığını sürekli kontrol ediyor. Genellikle bu onu çok tedirgin ediyor ve kaygılanıyor. Hazırlanmaya yeterli zamanı olsun diye okula gitmeden önce en az 2 saat erken kalkıyor. Son zamanlarda okula hazırlanmak için 1:30’da kalkmaya başlamış.

Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  2- BayanR. Ve Aşırıya Kaçmak

19 yaşında bekar bir bale öğrencisi olan Bayan R. Zayıf olduğundan anne babasının ısrarıyla yeme davranışları ile ilgili olarak bir danışmana başvurmuş. Hayatı boyunca bale ile ilgilenmiş. 5 yaşında derslere gitmeye başlamış ve 8 yaşında etkileyici yeteneği ile öğretmenlerin dikkatini çekmeye başlamış. 14 yaşından bu yana ulusal bale grubunun bir üyesi.

15 yaşında bu yana yeme konusunda güçlükler yaşamaya başlamış. Bu yaşta kendisinin de açıklayamadığı nedenlerle aşırı yediği düşüncesiyle yediklerini kusmaya başlamış. Bu kendi kendine başlattığı kusmayı, bale öğretmeninin yıllar süren katı bir diyet izlemiş. Son üç yıldır her gün bir kez tıkanırcasına yiyor ve daha sonra kendini kusturuyormuş. Tıkarcasına yeme nöbetlerinde düzinelerce pirinç pastası yada bazen daha ender olarak, 2 kiloya yakın dondurma yiyormuş. Bu genellikle anne babası yattıktan sonra gecenin ilerleyen saatlerde gerçekleşiyormuş. Anne babası kızlarının bir yeme sorunu yaşadığından endişeleniyormuş., ancak o bunu, danışmaya başvurmadan bir ay  öncesine dek hep reddetmiş.

Bayan R. Bugün ki boyuna 1.72-15 yaşında ulaşmış. En fazla kilosu 16 yaşındayken 54,4 kg. olmuş ve o bunu şişmanlık olarak tanımlıyor. Son 3 yıldır kilosu 45-47 kilogram arasında oldukça sabit kalmış. Kilosunu denetim altına almak için müshil, diüretik yada diyet hapları kullanmadığını, tıkarcasına yediği durumlar dışında yağ yada şeker oranı yüksek yemeklerden kaçındığını söylüyor.

15yaşından bu yana katı bir vejeteryan hiç ete ya da yumurta yemiyor, çok az peynir yiyor. Son 3-4 yıldır başkalarının önünde yemekten rahatsızlık duyuyormuş ve bu gibi durumlardan kaçınmak için çok çaba harcıyormuş. Bu da sosyal hayatını çok sınırlandırıyor. 16 yaşındayken kilosu 55 kilo dolaylarında olduğundan kendiliğinden 2 kez adet görmüş o gün bu gündür hiç adet görmemiş Anoreksiya Nervoza  Vaka örneği  3- İradesi Dışında Hastaneye Yatırılan M.

29 yaşındaki M 13 yaşından beri kronik hasta bir kadındı. Bir çok kez ülkenin çeşitli hastanelerine yatırılmış ve gerçekten yetenekli terapisler tarafından tedavi edilmiştir. Bir kaç kez ölümün eşiğinden dönmüş ve akademik olarak matematik doktorası yapmayı başarmıştır. Ve yerel yaşlılar merkezinde gönüllü olarak çalışıyordu. Merkezde ki kadın yardımcılarından biri onunla arkadaşlık kurmuştu ancak M. işten sonra bir  şeyler yapmayı hep reddediyordu

Bu yardımcı M’nin sürekli zayıflamasına ve yemeği reddetmesini bir çeşit intihara eğilimli depresyon biçimi olmasından gittikçe daha çok endişeleniyordu ve en sonunda endişesini merkezin yöneticisi ile paylaştı o da M‘yi yerel hastanede tıbbi bir değerlendirmeye gitmeye ikna etti. Durumun ağırlığından endişe duyan hastanedeki doktor M.’yi isteği dışında psikiyatrik tedavi için hastanede alıkoydu. Kısa bir süre sonra psikiyatri bölümü çalışanları anoreksiya nervoza olduğunu kabul etmesine hastalığının normal bakıma direnç göstereceğinin ve zararlı etkiler yaratacağının farkında olmasına karsın M.’nin tıbbi durumu hakkında karar verme ehliyeti olmadığına karar verdi. M kilo almasına yönelik bir girişimde bulunmamaları için personele yalvardı bunun psikolojik durumunu kötüleştirmekten başka bir işe yaramayacağını anlatmaya çalıştı. Ayakta destekleyici tedavi seçeneğini kullanmasını izin verilmesini istedi

M’nin taburcu edilme isteği kısa sürede reddedildi.1 ay boyunca bazende zorlayıcı bir şekilde beceriksizce girişimlerde bulunuldu en sonunda M hukuki yollara başvurdu ve taburcu edilme kararını aldırdı. Sağlık görevlilerinin bir daha karsısına çıkmalarından korkarak yaşadığı 3 ay boyunca hızla kilo kaybetti ve en sonun kalp krizi nedeniyle hayatını kaybetti

BULİMİA NERVOZA

BULİMİA NERVOZA

Bulimia Nervoza Nedir?

Bulimia Nevroza: Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo almayı durdurma çabaları ile devam eden bir bozukluktur. Bu hastalar sürekli aşırı yiyen, ileri derecede şişman olan ve şişman kalan insanlardan farklıdır. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne rağmen yeme tutkusunu durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, idrar söktürücü ilaçlar kullanır.

Bu kişiler çoğu zaman fazla kiloluda olmayabilir. Ancak yine de kilo aldığından sürekli şikayet eder. Beden ağırlığı, güzellik, çirkinlik konularıyla aşırı derecede meşgul olabilir. Bu kişiler yaşamın önemli bir bölümünü yemek ve yememek arasında bocalayarak geçirir. Yeme tutkusu öyle ağır basar ki, bir yandan gizlice yer, gider çıkarır, yine yerler.

Tarihçe

1694 yılında Richard Morton iki olgu tanımlamıştır. !868’de ise William Gull, “anoreksia nervoza” terimini kullanmaya başlamıştır. Aynı dönemde Ernest Charles Lesague aynı bozukluğu tanımlamış ve hastanın kilo kaybetmek için aktif olarak yemeyi reddetmesi ve ailenin bozukluğa katılmasına dikkat çekmiştir. 20.yy.’ın başlarında hipofiz yetmezliği tanımlanınca bu iki bozukluk arasında karmaşa çıkmıştır. 1930’larda primer hipofiz yetmezliği ve anoreksia nervoza ayırt edilmiştir.

1950’lerde Hilde Bruch, anoreksia nervozayı tek bir sendrom olarak tanımlamış, hastanın vücut imajındaki defisitleri, kilo kaybının hasta için hissettiği çaresizlikle başetme yolu olduğunu belirtmiştir.

M.Ö. 400-500 yıllarında Babylonian Talmud, bulimiaya benzer bir hastalıktan bahsetmiştir. 1870’lerde Gull, bulimianın, anoreksia nervozanın bir komponenti olduğunu belirtmiştir. Gerald Russel, ilk kez “bulimia nervoza”yı ayrı bir yeme bozukluğu olarak tarif etmiş ve bulimia nervoza DSM-III’te yer almıştı

BULİMİA NERVOZA

DSM 4 TANI KRİTERLERİ

1) Tekrarlayıcı aşırı yeme atakları

2) Yeme periodunda yeme işlemi üzerinde kontrolu kaybetmek

3) Aşırı yemeye ek olarak, kilo almayı engellemek için uygunsuz aşırı bir reaksiyonlar geliştirmek (Kendini kusturma, laksatif kullanma, aşırı egzersiz yapma vb.)

4) Vücut şekli, görüntü ve kilosundan memnun olmama hali

5) Aşırı yeme ve dengeleyici karşı eylemlerin üç ay boyunca haftada en az iki kez olması

EPİDEMİYOLOJİ

Ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde başlar.

%90’ını kadınlar oluşturur.

Kadınlar arasındaki sıklığının % 1 ile 2 arasında olduğu bilinmektedir.

BN hastalarının 80% i kusmayı kilo kontrolü olarak kullanır

İyileşme oranı AN ye göre daha yüksek çünkü tedavi reddi/direnci daha az

 

 

Bulimia Nervoza iki alt tipe ayrılmaktadır:

Çıkartma olan ve çıkartma olmayan tip. Çıkartma olmayan tipe eşlik eden davranışlar; oruç tutma, aşırı egzersiz yapma veya laksatiflerin kullanımıdır. Çıkartma olan tipe oranla daha sıktır. Ayrıca bu tip hastalar tıkanırcasına yeme dönemlerini daha az yaşamakta ve hastalık şiddetinin daha hafif olduğu gözlenmektedir.

Belirti ve Bulgular

  • Diş çürümesi
  • Yaralı eller
  • Boğaz ağrısı
  • Adet düzensizliği
  • Kronik bağırsak sorunları
  • Zayıflama hapları alma, aşırı egzersiz yapma, laksatif kullanım
  • Kendi kendine zarar verici davranışlar (kilo alımını engellemek için sigara kullanma, gelişigüzel
  • Yemek ile ilgili suçluluk ve utanç
  • Depresyon

ETYOPATOGENEZ

1.Biyolojik: Norepinefrin ve serotonin aktivitesinde azalma, kusan bazı hastalarda plazma düzeylerinin azaldığı saptanmış. Hastaların çoğunda depresyon, ailelerinde de daha sık obezite ve depresyon görülür.

2.Sosyal: Sosyal çevreinin inceliğe yüklediği takdirin de etkisi vardır. Hastalar, mükemmeliyetçidirler ve başarıya odaklanmışlardır. Aile sorunları, reddedilme, anoraksia nervozadan daha sık görülür.

3.Psikolojik: Hastalar, ergenlikleriyle ilgili sorunlar yaşamaktadırlar. Blumialı hastalar, anoraksialı hastalardan daha dışa dönük, sinirli, dürtüseldirler. Hastalar, okul bitince ailelerinden ayrılmaktan korkarlar. Anksiyete ve depresif belirtiler sık olup, suisid riskleri de vardır. Alkol bağımlılığı da sık görülür.

4.Psikodinamik: Maternal figürden ayrılmadaki karasızlık, ambivalan bir şekilde yiyeceğe yöneltilir. Seksüel ve agresif fantaziler kabul edilemez ve sembolik olarak dışavurulur

Laboratuvar Bulguları

Anoreksia nervozada, açlığa bağlı olarak tıbbi problemler ortaya çıkabilir. Bu yüzden rutin laboratuvar testleri yapılmalıdır. Bu tetkikler; elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, tiroid hormon düzeyleri, glukoz, amilaz, tam kan sayımı, EKG, kolesterol, dekzametazon supresyon testini içermelidir. Yapılan tetkikler sonucunda, tiroid hormanlarında normalite ve kan glukoz düzeyinde azalma, kortizolde de nonsupresyon saptanabilir. Kardiyovaskuler komplikasyonların en sık görülenleri ise hipotansiyon ve bradikardidir.

Bulimia nervozada ise anoreksia nervozadaki kadar tıbbi problemler görülmez. Ancak gene de klinisyen yukarıda belirtilen tetkikleri yaptırmalıdır. Genellikle tiroid hormonları normal kalırken, dekzametazon süpresyon testinde nonsüpresyon saptanabilir. Laksatif kullanımına bağlı olarak dehidratasyon ve elektrolit dengesizlikleri gelişebilir. Özellikle hipomagnezemi ve hiperamilazemi sıktır

Prognoz

Yeme bozukluklarının seyri, değişiklikler gösterir. Adolesanda tek hafif bir atakla geçebildiği gibi, remisyon ve alevlenmelerle gidebilmekte, bazen de kronik bir şekilde hayat boyu sürmektedir.

Anoreksia nervozada hastaların yarısı iyileşmekte, %25’i kısmen iyileşmekte, geriye kalan %25’i ise, kronikleşmekte ya da ölmektedir. Mortalite oranı %5’tir. İsveç ve İngiltere’de yapılan çalışmalarda komplikasyonlar ve intihar nedeniyle olan ölüm oranı %18 bulunmuştur.

İyi prognostik faktörler; erken yaşta hastalığın başlaması, inkarın ve immatüritenin az olması ve nispeten iyi gelişmiş bir “self-esteem”in bulunması olarak sıralanabilir. Kötü prognostik faktörler ise, ebeveyn çatışması, bulimia nervoza, laksatif kötüye kullanımı, davranış bozuklukları(obsesif davranışlar, histerik, depresif semptomlar)’dır.

Anoreksia nervozalı hastaların %30-50’sinde Bulimia nervoza semptomları bulunmaktadır. Genellikle bulimik semptomlar anoreksia nervozanın başlamasından sonraki ilk 18 ayda gelişmektedir.

Bulimia nervozanın, henüz uzun süreli izlem çalışmaları yapılmamıştır. Kısa süreli interpersonel terapi ve diet tedavileri sonucu hastaların yarısı düzelmekte, %25’şinde kısmen iyileşme olmaktadır Geri kalan %25’inde ise değişiklik olmamaktadır. Hastaların ancak 1/3’ü üç yıllık izlemlerinde remisyonda kalabilmişlerdir. 1/3’ü ise kronikleşmiştir. Kusma ve laksatif kullanımına bağlı olarak elektrolit dengesizlikleri, ösefajit, amilazemi, tükürük bezi büyümesi ve dental problemler, tıbbi prognozu etkilemektedir

AYIRICI TANI

1.Anoraksia Nervoza

2.Majör depresyon

3.Borderline Kişilik Bozukluğu

4.Nörolojik Bozukluklar (Epilepsi, santral sinir sistemi tümörleri, Klüver-Buchy Sendromu, Kleine-Levin Sendromu)

Aanoreksia nervozada ayırıcı tanı hastanın semptomları inkarı, tedavi arayışına direnç göstermesi nedeniyle zorlaşmaktadır. Klinisyen, kilo kaybına neden olabilecek tıbbi bir hastalık olmadığından emin olmalıdır. Kilo kaybı, garip yeme paterni ve kusma; diğer psikiyatrik bozukluklarda da görülmektedir. Depresif bozukluk ve anoreksia nervozanın depresif duygulanım, ağlamalar, uyku bozukluğu, obsesif davranışlar, intihar düşünceleri gibi ortak klinik özellikleri vardır. Ancak ayırıcı özellikleri çok belirgindir. Depresif bozuklukta iştah azalması olur, anoreksia nervozada ise iştah normaldir, hasta acıkır. Ağır anoreksia nervozada özellikle son dönemlerde iştah azalır. Hastanın kalori hesabıyla aşırı derecede uğraşısı olması, özel diet yemekleri yemesi çok tipiktir. Depresif bozuklukta anoreksiadan farklı olarak, genel bir “self-esteem” düşüklüğü vardır.

Vücut ağırlığında dalgalanma, kusma, garip yeme alışkanlıkları, somatizasyon bozukluğunda da olabilir. Nadiren bir hasta, hem somatizasyon bozukluğu hem de anoreksia nervoza tanı kriterlerini doldurabilir. Böyle bir durumda iki tanı birlikte konulmalıdır. Somatizasyon bozukluğunda, kilo alma korkusu anoreksia nervozadaki kadar yoğun değildir. Ayrıca somatizasyon bozukluğunda amenore nadirdir.

Genç erişkinler çok çeşitli nedenlerle kilo kaybedebilirler: Kronik emilim bozukluğu(Crohn Hastalığı), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm, Addison hastalığı, DM) ve psikiyatrik bozukluklar (şizofreni, konversiyon bozukluğu, psikojenik kusma ve depresyon).

Şizofren hastalarda kilo kaybı genellikle hezeyanları doğrultusunda yemek yemeyi reddetmeleri nedeniyle olmaktadır. Nadiren katatoniyle birlikte negativistik davranışlarla ilişkili olabilir.

Eğer yeme ve “purginig” davranışları anoreksia nervoza epizodları arasında oluyorsa, bulimia nervoza tanısı konulamaz. Bu durumda anoreksia nervoza, “binge eating/purging” tip tanısı konmalıdır.

Blumia nervozada ayırıcı tanı için klinisyen epileptik nöbet, santral sinir sistemi tümörü, Klüver-Bucy Sendromu, Kleine-Levin sendromu gibi nörolojik hastalıklar için tetkikler yaptırmalıdır. Kluver-Bucy sendromunda görsel agnozi, kompulsif ısırma, ağızla objeleri kontrol etme, stimulusa aşırı duyarlılık, hiperseksüalite, diet alışkanlıklarında değişiklikler, hiperfaji olmaktadır. Kleine-Levin sendromunda ise periodik hipersomni, hiperfaji olmaktadır. Bulimia nervoza gibi adolesanda başlamakla birlikte, erkeklerde daha fazla görülmektedir

Tedavi

Anorektik hastaların tedavisinin hastanede yapılması uygun olur. Bu tedavi ya hasta tam gün, ya da yalnızca gündüz saatlerinde hastanede bırakılarak yürütülür. Bu sırada kognitif tedavi, aile tedavisi ve nütrisyonel tedavi yöntemleri uygulanabilir. Hastaların tedaviye uyumu genellikle kötüdür. Ancak uyum ne kadar kötü olsa da tedavinin agresif biçimde yürütülmesi doğru değildir. Hastanın depresyona girmesine ya da intihara sürüklenmesine neden olabilir. Tedavinin amacı hastanın eski kilosuna ulaşmasını sağlamak değildir. Hastanın organizması için tehlike yaratabilecek sınırlardan uzaklaştırılması yeterlidir. Bunun için hormon ve elektrolit replasman tedavisi önemlidir. Anoreksiya Nervozanın Tedaviye Yönelik Değerlendirilmesi

Anorektik hastalar, tedavisinde şunlar dikkate alınır.

1. İlave bir psikopatoloji var mıdır? Depresyon/intihar fikri “ Bulimia tablosu “ Alkol bağımlılığı/kötüye kullanım “

2. Fiziksel bir bozukluk var mıdır? ” Kas zayıflığı,Kas ağrısı, Baş dönmesi, Ödem, Çarpıntı, Karın ağrısı, Postural hipotansiyon, Aritmiler, Proksimal miyopati, Tetanik spazm Fiziksel bozukluğa yönelik olarak yapılması gereken tetkikleri ise şöyle sıralayabiliriz Hematolojik tetkikler Üre ve elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri, Kan şekeri Kolesterol, Kemik dansitesi

3. Sosyal performansı ve iş devamlılığı yüksek midir ?

4. Ailenin diğer üyelerinde de anoreksiya tablosu var mıdır ve onların boy ve kiloları normalden farklı mıdır?. Hastaların bu şekilde bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra ikinci adım olarak hastayla terapötik bir işbirliğinin kurulmasına çalışılır. Hastayı kronik hale getiren şartlar nelerdir ya da hastanın iyileşmesine engel olan faktörler nelerdir, bunlar tek tek araştırılır.

Ailenin yakın desteği sağlanır. Kilonun hastayı riskli bir duruma sokmayacak şekilde yükseltilmesi gerekir. Bunun için hastaya her gün standart bir yemek verilebilir. Yanı sıra hormon ve elektrolit yerine koyma tedavisi yapılır. Kronik anoreksiya nervozaya alkolizm, bulimia nervoza gibi bozukluklar eşlik ettiğinde, tedavi daha da güçleşir. Elektrolit dengesizlikleri özellikle tehlikelidir. Örneğin tehlikeli boyutlardaki hipokalemi ani ölüm nedeni olabilir. Laksatif kullanımı da hiponatremiyi doğurabilir. Eğer hastada alkol kullanımı varsa, alkol önemli bir enerji kaynağı olduğundan yemek yemeye gerek duyulmayabilir. Bu hastalarda sekonder olarak gelişen depresyon tablosu antidepresif ilaç ve EKT tedavisine cevap vermez.

Bulimik hastaların tedavisindeki en önemli araç ise, psikoterapidir. Psikoterapinin diğer geleneksel tedavi araçlarına daha üstün olduğu kanıtlanmıştır.

Ağır yeme bozuklukları olan hastalar tedavi ekibine güvenmezler. Klinisyenin tek amacı, hastayı beslemek ve şişmanlatmaktır. Klinisyen normal yeme alışkanlıklarını ve normal vücut ağırlığını hedef almalı, ancak tedavinin odağı yapmamalıdır.

Tedavinin başlangıcında eğitim çok işe yaramaktadır. Hasta vücut ağırlığı regülasyonu ve açlığın etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Diet hakkında yanlış inançlar düzeltilmelidir. Kusma ve laksatiflerin etkisi anlatılmalıdır. Tedavi planı yapılmalıdır, hedefler belirlenmelidir. Gerekiyorsa hospitalize edilmelidir. Bireysel terapi ve aile terapisi başlanabilir. Davranışçı, interpersonel, kognitif yaklaşımların yanı sıra bazı vakalarda farmakoterapi gerekmektedir. Çoğu hasta ayaktan tedavi edilmekle birlikte, %30 ya da daha fazla kilo kaybı olan, ayaktan tedavinin başarısız olduğu durumlarda, matabolik komplikasyonlarda ve intihar riski olduğunda hospitalizasyon gerekmektedir.

Anoreksiya Nervoza’da Tıbbi Tedavi

Anoreksiya Nervoza’nın tıbbi tedavisinde, bu ana kadar çok çeşitli yollar denenmiştir. Hormonlar, çeşitli steroidler, anabolizanlar, insülin, besleyici diyet, vitaminler, tüple besleme bunların başlıcalarıdır. Tüple besleme son yıllarda gözden düşmekle beraber son çare olarak denenebilecek yöntemlerden birisidir. Yalnız burada son çare olarak(tüple beslemeden önce), intravenöz nütrisyon tedavisinin önerildiğini belirtmek gerekir. Tüple tedavi çok eleştirilmektedir. Parenteral nütrisyon tedavisi de en son durumda kullanılabilecek yöntemlerden birisidir. Bazı durumlarda hayat kurtarıcı olduğu gösterilmiştir. Subklaviyan vene girilerek dekstroz ve amino asit çözeltileri verilebilir. Özellikle akut tübüler nekroz geliştirmekte olan olgularda hayat kurtarıcı olduğu ifade edilmiştir.

Bunun gibi insülin tedavisi de, insülin bulunduğundan beri bu hastalarda zaman zaman denenmektedir. İnsülinin hipoglisemi aracılığı ile açlığı uyaracağı düşünülmüştür. Başarılı olunan olgular vardır. Hastaların hemen kilo almaya başladığını bildirenler olmuştur. Günümüzde seyrek kullanılmaktadır. Dirençli olgularda nöroleptiklerle kombine edilebilir.

Bundan 15 yıl kadar önce aneroktik hastalarda etyolojik faktör olarak çinko eksikliğinin yer aldığı iddia edilmiştir. Çünkü çinko eksikliği bulantı ve kusmayla birlikte yemek yemede isteksizliğe neden olmaktadır. Adolesanların genellikle yediklerinin içinde de çinkonun az bulunduğuna işaret edilmiştir. Yine çinko eksikliği sendromu ile anoreksiya nervoza arasında benzerlikler bulunduğuna da işaret edilmiştir. Oral çinko tedavisinin anorektik bir hastada etkili olduğu da gösterilmiştir. Ancak bu sonuçları çift kör çalışma olmadan inandırıcı bulmak güçtür.

Metoklopramidin ise mide barsak hareketlerini arttırıp, midenin boşalmasını hızlandırdığı, pilor ve duodenumda gevşeme yarattığı, buna karşılık özofagus alt bölgesini kastığı ve hem bu etkileri hem de kusma merkezi üzerine olan etkilerinden ötürü antiemetik potansiyeli bulunduğu bilinmektedir. Anorektik hastaların midelerinde yiyecekler toplanıp kalmaktadır. Peristaltizmi arttırıcı etki nedeniyle metoklopramid besinlerin geçişini kolaylaştırmaktadır. Günde 40 mg’lık bir tedavinin bir ay içinde birkaç kilo almada etkili olduğu bildirilmiştir. Metaklopramit, anorekside patojeneze yönelik değil daha çok semptomatik bir tedavi biçimidir. Yiyeceklere karşı toleransı arttırmaktadır. Metoklopramidin yan etkisi yoktur. Ancak anksiyolitik etkisi de yoktur. Bu nedenle, anksiyolitik etkisi kuvvetli bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Çünkü hastalar kilo almaya başladıkça anksiyete şiddetlenir ve bir panik hali başlayabilir.

Anorektik hastalarda kimi zaman aşırı derecede yemek yeme nöbetleri(binge) görülür. Yeme nöbetlerinin kompulsif özellikte olduğu düşünülmüştür. Bu özellikteki hastalara antikonvülsan ilaçların(lityum kombinasyonuyla) yarar sağladığı görülmüştür.

Metiserjit ve pizotifen antiserotonerjik ilaçlardır. Başlangıçta metiserjitin daha sonra da pizotifenin tedavi de yarar sağladığı bildirilmişse de, sonradan metiserjitin etkisinin söylendiği kadar olmadığı, yararlı olduğu bildirilen hastanın da aslında psikoterapiden fayda gördüğü ifade edilmektedir. Pizotifenin etkinliği de teyit edilmiş değildir.

Siproheptadinin de tedavi etkisinin bulunduğu klasik kitaplara geçmiş bir bilgidir. Ancak pratikte kullanıma girememiştir.

Nöroleptik tedavisi olarak öncelikle klorpromazin kullanılmıştır. Klorpromazin uzun tarihi içinde bazı hastalarda yarar sağlamış bir ilaçtır. 1000 mg/gün gibi yüksek dozlara çıkılması gerekebilmektedir.

Son yıllarda daha spesifik olarak pimozid ve sülpirid kullanılmıştır. Pimozidin 12 mg/gün dozunda kullanılmış olması dikkat çekicidir. Her ikisinin de yarar sağladığı bildirilmiştir. Ancak çalışmalar tek tek olgu bildirimleri biçimindedir. Antidepresif ilaçlar, anoreksiya tedavisinde antipsikotiklerle beraber en sık kullanılan ilaç grubudur. Trisikliklerden amitriptilinin yararlı olduğu, karbonhidrat alımını arttırdığı görülmüştür. Amitriptilinin etkisinin depresif semptomatolojinin ortadan kalkması ile bağlantılı olmadığı, etkinin doğrudan antianorektik olduğu iddia edilmiştir. Çok değişik antidepresif ilaç kombinasyonları kullanılarak yapılan çalışmalarda, en fazla iştah ve kilo artışını trimipramin ve izokarboksazid kombinasyonunun sağladığı farkedilmiştir. Klomipraminin anoreksiya tedavisinde psikoterapi ile kombine kullanıldığında yarar sağladığı görülmektedir. Açlığı, iştahı ve alınan kalori miktarını arttırmaktadır. Kilo alma belki yavaş olmakta, fakat sürekli biçimde devam etmektedir. Bu önemli bir noktadır. Çünkü bazı anoreksi olgularında tedavinin devamına rağmen, hasta kilo alımını sürdürememektedir.

MAOI’lerinin tedavide güçlü etkileri görülememiştir. Az sayıda olguda küçük derecede yarar sağlamışlardır. Daha çok depresif anorektiklerde yarar sağlayabilecekleri farkedilmiştir. Özellikle tranilsipromin, L-triptofan ya da trimipramin ile kombine edildiğinde yararlı görülmüştür. İzokarboksazidin etkilerinin de olumlu olduğu gözlenmiştir. Reversibl MAOI maklobemidin etkisine ilişkin sonuçlarda beklenmektedir.

Lityum tedavisi başlangıçta hipomanik anorektik hastalarda denenmiştir. Sonucun olumlu olduğu görülünce diğer hastalarda da kullanılmıştır. Bir çalışmada plaseboya göre yaklaşık 50 gr/gün daha fazla kilo almayı sağladığı görülmüştür. Ortalama tedavinin 3.- 4. haftasında olumlu sonuç alınmaya başlamaktadır. Bir anorektik hastanın hipokalemi nedeniyle kardiyak problemleri olabileceği düşünülerek dikkatli kullanılması önerilmektedir.

Hastaların Klinik İdaresi : Anorektik hastaların klinik idaresi (management) kliniğine göre değişiklik göstermekle beraber genel olarak bu hastalara çok kısıtlayıcı ve sıkı bir programın uygulanması hastanın kendi isteği ile taburculuğuna neden olduğu için, daha esnek ve seçimi bir ölçüde hastaya bırakan bir tedavi yöntemi gütmek gerekmektedir. Bazı araştırıcılar, hastanın aldığı karbonhidrat miktarını belirlerler, kesin yatak istirahati koyarlar, hatta ziyaret yasağını zorunlu görürler. Ancak bu bir tedavi olduğundan, hastanın kaldıramayacağı kadar ağır şartların konulması, bir süre sonra anlaşmanın hasta tarafından bozulmasına neden olmaktadır.

Öncelikle hastaneye yatarken, hastayla taburculuk anında hangi kiloya erişmesi gerektiği(hastanın boyundaki bir kişinin olması gereken kilo) sözleşilmelidir. Taburculuğun ancak bu kiloya eriştiğinde olacağını hasta kabul etmelidir. İkinci olarak, eğer tıbbi bir zorunluluk yoksa mutlak yatak istirahatine hastayı zorlamamalıdır. Ancak yatak istirahatinin tercih edildiğini hasta bilmelidir. Hastanın yataktan kalkması engellenmemeli, ancak hemşire kayıtlarına düşülmelidir. Verilen yemek yenilmediği zaman hasta uyarılır ama zorlanmamalıdır. Hemşire kayıtlarına not düşülmelidir. Her kahvaltıdan sonra hasta tartılır. Bu kaydedilir ve bir grafik çıkartılır. Bu hastanın yakınlarına da gösterilir. Hastanın yemekten sonra kusması önlenmeye çalışılır. Düşük dozda nöroleptik başlanır. Örneğin klorpromazin 50 mg/gün ile başlanabilir. 1000 mg/gün’e kadar çıkılabilir. Doz arttırımı yavaş yapılmalıdır. Bazı hastalarda haloperidol ya da pimozidin tercih edildiği de olmaktadır. Ama genel olarak kullanılan klorpromazindir. Hipotansiyon halinde değiştirilebilir. Nöroleptik tedavisinin başlanmasından bir-iki gün sonra insülin tedavisine başlanması da önerilmektedir. Kahvaltıdan sonra 2 ünite ile başlanır. Günde 25-30 üniteye kadar çıkılabilir. Kan şekeri devamlı kontrol altında tutulmalıdır. Hipoglisemi halinde bir doz atlanabilir.

Eğer hastada bir şekilde enfeksiyon başlarsa antibiyotik, aşırı kusma olursa metoklopramid, depresyon gelişirse antidepresif vermekten çekinmemelidir. Konvülsiyonlar olabilir. Uygun tedavisi yapılmalıdır. en sık görülen yan etkiler, baş dönmesi, hipoglisemi, konvülsiyonlar, topuklarda ödem, görmede bulanma v.b. dir.

Hastalar bu tedavi ile birlikte optimum kilolarına ulaştıkları ya da yaklaştıkları zaman taburcu edilirler ve takibe alınırlar. Takip sırasında hastaların klinikte aldıkları ilaç tedavisine doz azaltarak devam etmeleri önerilir. Takip sırasında hastaların %30’dan çoğu nüksedebilir ve tekrar yatırmak gerekir. Bazı hastaların ancak birkaç yatıştan sonra remisyona girebileceklerini unutmamak lazımdır. Hastaları bazen 5-6 yıl takip etmek gerekebilir. Çok az sayıda hasta, anoreksiden kurtulup aşırı yeme nöbetlerine (binging) girebilirler. Zaten hastaların, kendi iştahları üzerindeki kontrollerini kaybetme korkuları vardır. Hastalar kilo aldıkça amenore kendiliğinden ortadan kalkar.

Anorektik Hastada Dolaşım Sistemi : Hastalarda hipoproteinemi ve hipoalbünemiye bağlı olarak özellikle topuklarda ödem oluştuğu(daha çok yatak istirahati olanlarda) görülür. Ancak eğer ödem hipoproteinemiye bağlı ise niçin jeneralize bir ödem değildir?. Bunu anlamakta güçtür. Hastaların kolayca tahmin edileceği üzere, azalmış kan volümüne bağlı olarak ekstremitelerinde bir soğukluk görülür. Tansiyon düşmüştür. Akciğer grafilerinde, kalp gölgesininin küçüldüğü görülür. Kalp daha bir vertikal pozisyonda yerleşir. Otopsilerde kalp dokusunun çevresinde yağlanmanın çok azaldığı, küçülmenin özellikle sol ventrikülde görüldüğü bildirilmiştir. Sol ventrikül küçülmesine rağmen kalpte herhangi bir yetmezlik görülmez. Bunun önemli bir nedeni yukarıda söylendiği gibi kan volümünün de düşmüş olmasıdır. Ancak hemen belirtmek lazım ki, bu tür hastalar kolay kusabilmek için emetik preparatlar kullanmaktadırlarlar. Halbuki bu emetik şurupların içinde myokarda toksik maddeler bulunmaktadır. Bu maddelerin kimi hastalarda(özellikle EKG’si bozuk olanlarda) kardiyak bir toksisiteye yol açabileceği düşünülmektedir. Bu hastalarda ekokardiyografi yapıldığında ise bazen mitral kapak prolapsusuna rastlanmaktadır. Bazı serilere göre 1/3-2/3 hastada prolapsus görülmektedir ki, bu çok yüksek bir orandır. Panik bozukluğundan sonra anorektik hastalarda da kapak prolapsusu görülebileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

EKG deki değişikliklere gelince; aslında çok az hastada sinüs bradikardisi dışında EKG değişikliği görülür. Hipokalamik hastalarda U dalgası görülebilir. Bazı hastalarda T dalgası yassılaşması ve ST çökmesi, QT mesafesinde uzama meydana gelebilir. Özel olarak hipokalemi, hipokalsemi ve hipomagnezeminin bir arada bulunduğu olgularda(kronik laksatif ve diüretik kullanmaya bağlı) kalp yetmezliği gelişebileceğini akla getirmek ve de kalp yetmezliği gelişen genç anorektik olgularda elektrolitlere özel dikkat harcamak gereklidir. Elektrolitler yerine konduktan sonra yetmezlik ortadan kalkmaktadır.

Anorektik hastalarda gastroentestinal sisteme ait bazı yan etkiler hatta komplikasyonlar görülebilir. Bu hastalarda mide boşalması özellikle katı gıdalar için zorlukla olur. Sıvı gıdaların geçişi normaldir. Mide mukozası atrofik olabilir. Ekstrem bazı olgularda mide de ülser ve perforasyonlar olabilir. Kimi zaman bu hastalarda aşırı yeme nöbetleri sonunda gastrik dilatasyonlar olabilir. Belki de perforasyona götüren bu faktördür. Eğer gastrik dilatasyon varsa, bu hastalar kesinlikle ağızdan beslenmemelidir. Perforasyona neden olunabilir. İntravenöz beslemek lazımdır. Hatta baryumlu grafi bile tehlikeli olabilir. Bazı hastalarda süperior mezenterik arter sendromu(superiyor mezenter arterin duedonuma baskı yaparak pasajı tıkaması) seyrek olarak oluşabilir. Şiddetli bir abdominal ağrı olur. Özellikle yemek yedikten sonra gelir. Şişkinlik hissi vardır. Bazı hastalarda pasaj feçesle tıkanabilir(faecal impaction). Şiddetli bulantı, kusma ile genişlemiş barsak pasajı vardır. Bazı olgularda feçes abdominal olarak üstten palpe edilebilir. Karaciğerde ve pankseasta önemli bir anormallik yoktur. Bazen seyrek olarak pankreatit ve serum amilaz yükselmesi olabilir. Karaciğer enzimlerinden aspartik asit transferaz yüksekliği, gama glutamil transferaz düşüşünden bahsedilmiştir.

Bazı hastalarda dişlerde hızla çürüme olabilir. Ağız içinde ülserasyonlar olabilir. Yanlışlıkla akalazya olgularının anoreksi ile karıştırıldığı olmuştur. Kusmayı uyarmak amacıyla parmaklarını kullandıkları için parmaklarında(ya da el sırtında) ülserasyonlar olabilir.

Anorektiklerde kan tablosunda belirgin değişme olur. Anemi vardır. Hb, Hct düşmüştür. Tedavinin başlamasından ancak bir süre sonra yükseldikleri görülür. Lökopeni ve relatif lenfositoz meydana geldiği ifade edilmektedir. Lökopeni, verilen nöroleptiklere bağlı olabilir. Kemik iliğinde hipoplazi gelişebilir. Hatta pansitopeni olabilir. Ancak kemik iliği hipoplazik olsa bile bunun perifere yansımadığı görülür. Sedimantasyon hızı ekseriya normaldir. Araya bir enfeksiyon girerse yükselebilir.

Böbrek fonksiyonları açısından ise, bu hastalarda önemli bir fonksiyon bozukluğu sık görülmez. Prerenal faktörlere bağlı geçici üremi olabilir. Kreatinin klerensi normaldir. Bazen yükleme yapıldığında diürezin bozuk olduğu görülmüştür. Ancak buna eşlik eden klinik bir belirti(ödem gibi) tespit edilememiştir ve açıklanamamıştır. Antidiüretik hormon salgısının azaldığı bildirilmektedir. Azalmış su alımı ve artmış osteoporoza bağlı olarak ürolitiyaziz meydana gelebilir ancak çok seyrektir. En sık elektrolit bozukluğu olarak hipokalemi meydana gelir. Özellikle çok kusan hastalarda belirgindir. Kaslarda zayıflama ve parestezi, polidipsiye neden olabilir. Anorektiklerdeki böbrek patolojilerinin özellikle hipokalemiye bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipokalemi, kusmanın yanında diüretik kullanımına da bağlı olabilir. Mağnezyum kaybı da, diüretik etkiye bağlıdır. Ya doğrudan diüretik mağnezyum kaybettirir ya da aldosteronu uyararak böbrek ve kolondan mağnezyum kaybına neden olur. Mağnezyum yetersizliği, hipokalemi ile birlikte kaslarda zayıflama ve kardiyak bozukluklara neden olur.

Bu hastalarda, ayrıca yüksek alkalen fosfataz ve hafif düşmüş potasyum düzeyleri ile beraber hipokalsemi de görülür. Hipokalsemi vitamin D tedavisi ile birlikte ortadan kalkar. Kemik dansitesi bazı hastalarda düşer. Hipokalseminin bazen mağnezyum replasman tedavisi ile birlikte ortadan kalktığı görülür. Serum fosfatı ekseriya normal seviyelerdedir.

Farmakoterapi

Anoreksia nervozada ilaç tedavisi: Her iki hastalık grubunda adolesan ve genç kızlar arasındaki prevalansının %1 olduğunu biliyoruz. Her iki hastalık grubunda da morbidite ve mortalite oranları oldukça yüksektir. Buna rağmen hastaların yarısı ya da daha iyimser rakamlarla üçte ikisi, tedaviden yarar görürler. Ancak tedavideki başarıyı arttıran en önemli etmen hekimin ya da tedavi ekibinin bir bütün olarak hasta karşısında gösterecekleri sabırlı tutumdur. Ancak bu sayede psikolojik, ilaç ve beslenme tedavilerinin kombinasyonundan bir yarar sağlanabilir. Kombine tedavi uygulaması, özellikle anoreksia nervozada etkili olmaktadır. Bulimia’da kombine uygulamaların etkinliğinin bu kadar yüksek olup olmadığı bilinmemektedir.

Aşırı şişmanlama korkusu(kilo azalsa bile ortadan kalkmayan), vücut imajında bozukluk, olması gereken vücut ağırlığının en az %15’inin kaybı ve amenorenin başat semptomlar olduğu anoreksiye nervozada, tablo yavaş yavaş ve sinsi bir başlangıç gösterir. Semptomlar aylar, hatta yıllar içinde belirginlik kazanır. Kişi seçerek yemek yemeye başlar, tüm yiyeceklerden sakınmaya başlar. Ailenin diğer üyeleri ile birlikte sofraya oturmaz. Sıklıkla “ben tokum” ya da “daha sonra yiyeceğim” diyerek karşısındakileri “atlatır”. Hastanın tuvalete gidişleri sıklaşır, orada kalışları uzar. Aşırı egzersizle beraber, diüretik ve laksatif kullanımı başlar. Hasta yeme ve içme ile ilgili aktiviteler başta olmak üzere, bütün sosyal aktivitelerden çekilmeye başlar. Belli bir süre sonra fizik görünümde cilt kurur, ekstremitelerde soğuma görülür. Ancak kilo kaybı %20 leri bulmadan bu tür değişiklikleri tespit etmek güçtür.

Bulimia Nervoza ise tekrarlayıcı ve kontrolsüz biçimde aşırı yeme ve peşinden alınan yiyecekleri kusarak ya da laksatif ve diüretik kullanarak vücuttan atma ile karakterize bir bozukluktur. Bu anormal davranış şekline kişinin kendi vücut ağırlığı ve yapısını yanlış algılamaları da eşlik eder. Aşırı yemek yeme (binge) ve kusma nöbetlerinin tekrarlayıcı biçimde üst üste gelmesi fiziksel komplikasyonlara neden olur. Örneğin vücut ağırlığında aşırı dalgalanmalar, sağlıksız ve yuvarlak bir yüz görünümü(facial puffiness), parotid bezinde genişleme, diş minelerinde harabiyet, diş ağrısı, menstrual düzensizlik, el sırtında nasır(callus) bu tür fizik belirtilerdendir.

Tedavinin ana ilkeleri konusunda söylenebilecek olan şeyler şunlardır: Her iki hastalıkta da risk faktörlerinin tanınması, ve her iki hastalığında fiziksel ve psikolojik yönlerinin göz önünde tutulması gereklidir. Hastaya normal yemek yeme alışkanlığının kazandırılması, vücut ağırlığının normale çekilmeye çalışılması, eğer varsa fiziksel bozuklukların ortadan kaldırılması, hastalıkla ilgili yanlış inançların üzerine gidilmesi ve hastanın özgüveninin arttırılmaya çalışılması önemlidir.

Bu temel ilkeler yanında hastalara ilaç tedavisinin uygulanması da gerekir. Anoreksia nervoza’da uygulanacak ilaçlar üç başlık altında toplanabilir.

a) Yiyecek ve kilo alımını arttıracak ilaçlar,

b) Yeme bozukluğuna eşlik eden başka psikiyatrik tabloların tedavisi için kullanılan ilaçlar,

c) Açlık haline bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel komplikasyonlara yönelik ilaçlar.

Yiyecek ve kilo artışını sağlayan ilaçlar genellikle hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara dayanarak geliştirilmişlerdir. Açlık duygusunun oluşmasını hızlandırıp, sonlanmasını geciktirirler. İlaçların bu etkilerine rağmen, anoreksia nervozada etkili olduklarını gösterir bir kanıt yoktur. Bunun yanında anoreksia nervozada en azından erken devrelerde açlık duygusunun bozulduğuna ilişkin bir kanıt da yoktur.

Siproheptadinin bazı kontrolsüz çalışmalarda, anorektik hastalarda kilo artışına neden olduğu ifade edilmiştir(Benady, 1970). Siproheptadin, potent bir serotonin antagonistidir. Kontrollü birden fazla çalışmada ise ilacın kilo almak üzerinde herhangibir etkisi bulunmadığı görülmüştür (Halmi, 1986).

Bir alfa adrenerjik agonist olan klonidininde anorektik hastalarda etkisiz olduğu görülmüştür.

Diğer taraftan anorektik hastalarda BOS’ta opiat aktivitesinin yüksek bulunması, tedavide de opiat antagonistlerinin kullanılabileceğini düşündürmüştür. Hatta Moore ve Mills (1981), intravenöz olarak naloksan verilmesinin anorektik hastalarda kilo artışına neden olduğunu göstermişlerdir. Naloksanın etkisi, metabolik hızı azaltarak gerçekleşmektedir. Naloksanla ilgili çalışmalar, giderek yüksek dozlara çıkılmasını gerektirdiğinden durma noktasına gelmiştir.

Tetrahidrokannabinol, marihuananın psikoaktif bir metabolitidir. Bu metabolitin, iştahı arttırdığı ve kilo artışına neden olduğu görülmüştür. Ancak diazepamla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, metabolitin anılan etkiler konusunda diazepamdan farksız olduğu, üstelik bazı hastalarda disfori yarattığı görülmüştür. Bu nedenle çalışma uzun boylu sürdürülememiştir.

Bazı yazarlar, merkezi dopaminerjik aktivitedeki değişikliklerin kilo artışına neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu düşünceye neden, 1960’lı yıllarda anoreksia nervoza tedavisinde klorpromazin kullanımının yararlı sonuçlar vermesidir. Klorpromazinin 1000 mg/gün dozunda 40-80 U/gün dozundaki insülin ile kombine edildiği de olmuştur. Ancak bu kombinasyonun %25 hastada epileptik nöbetler yarattığı görülmüştür.

Bütün bunlardan başka, diğer iki dopamin antagonisti ajanın, pimozid ve sülpiridin de anorektik hastaların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir(Vandereyken, 1984). Pimozid ve sülpiride ek olarak uygulanan davranış tedavilerinin hastalarda daha etkili sonuç verdiği de ifade edilmektedir. Bu söylenenlerin tersine dopamin antagonisti bazı ajanların, örneğin bromokriptin ve levadopanın da, anorektik hastalarda tedavi edici etkilerinin bulunduğu gösterilmiştir.

Depresyonun eşlik ettiği anorektik hastalarda tedavi: Depresyon anorektik hastalarda sık görülen bir tablodur. Bazı hastalarda yemek yemeye başlamakla beraber depresyon ortadan kalkarken, diğer bazılarında depresyon kilo kazanmaya rağmen devam eder. Hastaların anorektik belirtilerin ortadan kalkmasıyla beraber %50’sinde menstruasyon geriye döner. Trisiklik antidepresanlardan klomipraminin ancak plasebo düzeyinde etki gösterdiği ifade edilmiştir. 115 mg’a çıkılan amitriptilinin de anoreksi üzerinde etkisiz olduğu görülmüştür. Buna karşılık lityumun minimal boyutta kilo aldırıcı etkileri mevcuttur.

Anksiyete bozukluklarının eşlik ettiği anorektik hastalar: Anorektik hastalar, anksiyete semptomlarının pek çoğunu yaşarlar. Sosyal ilişkilerden duyulan sıkıntı, şişmanlık korkusu, yiyecekten fobik derecede kaçınma, obsesif ruminasyonlar, kompulsif hareketler anoreksiya nervozada tipik özelliklerdir. Bu tür anksiyete belirtilerine rağmen anoreksiya nervozada anksiyolitik ilaç kullanımı çok sık başvurulan bir yöntem değildir. Yemek yemeye ilişkin davranış tedavileri uygulanırken, yemeklerden hemen önce kısa etki süreli benzodiazepin uygulaması, yemek yeme sırasında duyulan anksiyeteyi azaltır. 0.5 mg dozunda lorazepam veya 15 mg dozunda oksazepam böyle bir uygulama için en uygun ilaçlardır. Her ikisi de karaciğerde metabolize olmadıkları için, anorektik hastalarda bozulmuş olabilen karaciğer fonksiyonlarına karşı etkili değildirler.

Anorektik hastalarda görülen obsesif, kompulsif belirtilere karşı klomipramin ve fluoksetin kullanımı yarar sağlamaktadır.

Fiziksel komplikasyonlara karşı önlemler: Anorektiklerde potasyum replasmanı yapmak, en önde gelen önlemlerdendir. Hastalar kusarak ya da laksatif ve diüretik kullanarak potasyum kaybetmektedirler. Oral potasyum replasmanı yapılmadan önce intavenöz olarak potasyum uygulanması gerekir.

Ayrıca hastalarda gastrik boşalmanın uzaması nedeniyle, alınan küçük miktarlardaki yiyecekle beraber bile şiddetli epigastrik ağrılar ve şişkinlik hissi oluşur. Antidopaminerjik ve kolinerjik ajanlar gastrik boşalmayı hızlandırırlar. Bu amaçla metoklopramid ve domperidon kullanılabilir.

Ovulasyon, klomifen(50-100 mg/gün dozunda 7 gün boyunca) veya 100 mg dozunda verilen luteinize edici hormon sekresyonunu sağlayan hormon(LH-RH) ile gerçekleşebilir. Buna rağmen az sayıda da olsa, bir grup hastanın tamamen amenoreik kalması söz konusudur.

Kronik anorektiklerde osteoporoz görülebilir. Osteoporoza hiperkortizolizm ve düşük estradiol seviyeleri eşlik eder. Bu durumun düzeltilmesi uzun süre östrojen verilmesi, yeterli nutrisyonel destek, vitamin D ve kalsiyum verilmesi ile mümkün olabilir.

Anorektiklerde, eser elementlerde de azalma görülür. En önemli azalmada çinkoda olur. Çinko azalması anoreksi belirtilerine paralel olarak artar. Çinko eksikliğinin tat değişikliği de yarattığı bilinmektedir.

Mağnezyum defekti ise kas zayıflığı, paresteziler ve bacak kramplarına neden olabilir.

Bulimik Hastalarda İlaç Tedavisi: Bulimik hastaların ilaç tedavisine alınmasının iki önemli temeli vardır. İlki, afektif hastalıklarla bulimia nervoza arasında paralellikler olmasıdır. Bulimik hastalarda sıklıkla afektif semptomatoloji gözlenir. O nedenle afektif hastaların yarar gördüğü ilaç tedavisi bulimik hastalarda da yarar sağlayabilir. İkinci olarak iştah, hipotalamustan kontrol edilir. Hipotalamusta, noradrenalin ve serotoninle birlikte kolesistokinin ve endojen opioid maddeler iştahı kontrol altında tutarlar. O halde bu nörotransmiter ve nöromodülatürler üzerinde etkili olan pek çok ilacın bulimik nervozada yarar sağlayabileceğini söyleyebiliriz.

İmipramin ve onun demetile metaboliti desipraminin, antibulimik etkileri olduğu ifade edilmiştir(Agras 1987). Amitpirtilinin etkisinin ise plasebodan farklı olmadığı görülmüştür.

MAOI’lerinden fenelzin ve izokarboksizidin anlamlı derecede antibulimik etki gösterdiği görülmüştür. Ancak bu ilaçların hiperadrenerjik krizlere yol açtığını biliyoruz. Böyle bir durumda da tiraminden kısıtlı diyet önermek gerekecektir. Ancak bulimik bir hastaya diyet kısıtlamasını önermek ne kadar gerçekçi olacaktır?. Ancak reversibl nitelikteki MAOI’lerinin kullanımı sırasında herhangibir diyet kısıtlamasına gitmeğe gerek yoktur.

Antibulimik etkilerinin olduğunu bildiğimiz yeni antidepresanlar ise trazodon, bupropion, fluoksetin(60 mg/gün)’dır. Fluoksetinin özellikle fiziksel bir hastalığın eşlik ettiği bulimia nervoza hastalarında daha etkili olduğu ifade edilmiştir. Antikonvülsan ilaçlarında, özellikle kompulsif nitelikte yemek yiyen bulimik hastalarda etkili olduğu görülmüştür. Fenitoin ve karbamazepin öncelikli olarak kullanılacak ilaçlardır. Bunların dışında benzodiazepinlerin, lityumun, fenfluramin ve opiat antagonistelerinin bulimik hastalarda denenebilecek diğer bazı ilaçlar olduğunu söyleyebiliriz. Yeme Bozukluklarının Uzun Süreli Tedavisi: Yeme bozuklukları erken adolesan dönemde başlar ve çeşitli komplikasyonlarla birlikte kronik bir gidiş gösterir. Hastalık süresi uzadıkça mortalite/morbidite oranı giderek yükselir. Yani hastalık süresinin uzaması ile beraber her hastanın ölüm riski de artar. Özellikle hastalık süresinin 15 yılın üzerine çıktığı olgularda ölüm şansı birdenbire artar, hastanın düzelme şansı aniden düşer. Bazı araştırıcılara göre ise ölüm riskinin birdenbire arttığı hastalık süresi 15 değil, 7 yıldır. 20 yıldır hastalığı devam edenlerde mortalite hızı %18 civarındadır. Eğer kişinin kilosu 35 kg’dan daha düşük bir ağırlığa inmişse mortalite riski 15 kat kadar artar. Ayrıca her 35 anorektik hastadan birisinin intihar ettiğini söyleyebiliriz.

Hastalarda mortalite ve intihar riskini arttıran etmenleri şöyle sıralayabiliriz:

a) Hastalığın pekçok tedavi girişimine rağmen uzun süredir devam ediyor olması. b) Vücut ağırlığının çok düşmesi c) Zayıf premorbid uyum, erken başlangıç yaşı d) Kişilik bozuklukları e) Sosyal uyumsuzluklar, yetersizlikler f) Aileyle olan ilişkilerin bozulması

Hastalığa eşlik eden başlıca psikiyatrik tablolarda şöyle özetlenebilir. Olguların üçte birinde depresif semptomlar, onda birinde ise majör depresyon görülür. Dörtte bir olguda ise, obsesif semptomlar görülür.

Bazı anorektik hastaların uzun süreli takipte, bulimia nervoza haline döndüğü görülmüştür. Bazı çalışmalara göre bu değişkiliğin oranı %19’dur. Bulimik hastalarda ölüm oranı, normal popülasyona göre 9 kat daha yüksektir. Bulimik hastalarda intihar oranı anorektik hastalara göre daha düşüktür. Bulimia nervoza anorektik hastalardan farklı olarak remisyon ve rölaps dönemleriyle gider. İster psikoterapi, ister ilaç ile takip edilsin hastanın uzun dönemde yüksek oranda rölaps gösterdiğini söyleyebiliriz. Bulimik hastalarda rölaps; bütün semptomların peşpeşe iki hafta boyunca görülmesine; iyileşme(recovery) ise; peşpeşe 8 hafta boyunca en fazla bir ya da birkaç semptomdan başka semptomun görülmemesine denir. Bu şartlara göre bulimik atakların ilk ikisinin genellikle 28 haftadan daha kısa sürmediği farkedilmiştir. Bulimik hastaların prognozunun da anorektik hastalarınkinden pek farklı olmadığı görülmektedir. Eğer bulimia, anoreksiya nervozanın üstüne binmişse, kişilik bozukluğu varsa, hastanın kendinde ya da ailede alkolizm varsa prognoz kötüdür. Yeme bozukluğu olan hastaların, %28-40’ı uzun süreli takip sırasında evlenmektedirler. Anorektik kişilerin çok büyük oranda anneleriyle problemleri vardır. Yiyeceklerle aşırı meşgul olurlar. Bu ailelerde yemek pişirme ve aşırı yemek yeme, yemekle uğraşma alışkanlığı vardır. Bu hastaların anneleri, annelik görevlerini yeterince yerine getirememektedirler. Anorektik hastalar, seyrek olarak hamile kalırlar. Anorektik annelerin her zaman toplumsal ortalamanın altında çocuk sahibi olduğu görülür. Hamilelik için en riskli dönem kilo alınmaya başlanılan dönemdir. Bu annelerin prematür doğum yapma şansı, iki kat daha fazladır. Perinatal mortalite hızı ise altı kat daha yüksektir. 2500 gr’dan daha düşük bebek doğurma şansı %14(normal popülasyonda %7)’dir. Yalnızca perinatal komplikasyonlar değil, ama yaşamın sonraki devrelerinde de ortada bir gelişme bozukluğu vardır. Hayatın ilk yılında %17 çocukta gelişme geriliği görülür.

Bulimik hastalarda hamilelik seyrek değildir. Ancak özellikle alkolizm ile beraber olan bulimiada, yarık damak ve yarık dudaklı çocuk doğurma şansı yüksektir. Bulimik hastalardan doğan çocuklarda şu özelliklerin olduğu gösterilmiştir.

1. Anne, çocuğun açgözlü birisi olduğundan yakınır. 2. Çocuk okulda arkadaşları ile beraber olduğunda aşırı yiyecek yer. 3. Çocuk okulda arkadaşlarıyla beraber olduktan sonra sık sık hasta olur. 4. Yiyecek çalar. 5. Büyükbaba ve büyükannenin yiyeceklere düşkünlüğü vardır. 6. Çocuk kısa boyludur.

Kronik Anoreksiya Nervoza’da Tıbbi ve Cerrahi Komplikasyonlar

Anoreksiya Nervoza’ya eşlik eden pekçok patofizyolojik tablo, hasta kilo kazanmaya başladıktan sonra kaybolur. Anorektik hastalarda en sık görülen tıbbi komplikasyon tüberkülozdur (yaklaşık %15 oranında). Diğer bir tıbbi komplikasyon, gastroentestinal bozukluklardır. %4-5 oranında duodenal ülser perforasyonu görülebilir. İrritabıl barsak sendromu ile östrojen eksikliğine bağlı osteoporoz ve patolojik kırıklar görülebilir. Vertebral fraktürlere bağlı kifoz ya da benzeri deformiteler sık görülür. Ancak bu tür kemik deformiteleri ve kırıklarının oluşması için çok uzun zaman geçmesi gerekir. Literatürdeki örnekler 10-20 yıllık bir sürenin sonunda bu tür komplikasyonların ortaya çıktığını göstermektedir. Bu hastalarda doğal olarak kronik nitelikte şiddetli ağrılar ve buna bağlı uykusuzluk görülür. Yatar vaziyette ağrıları şiddetlendiği için; yatakta değilde koltukta daha iyi uyurlar. Hastalarda ciltte purpuralar görülür. Kemik ve deriden kollajen çekilmesi olur, buna bağlı olarak kapiller frajilite meydana gelir. Bu tür hastalara hormon replasman tedavisi yapıldığında kemik dansitesinin arttığı görülmüştür. Hastalarda ileri dönemde aşırı kilo kaybına bağlı olarak kalpte mitral kapakta prolapsus meydana gelir. Kilo kaybı mitral kapakta deformiteye neden olur. Yani prolapsus primer değil, kilo kaybına sekonder olarak ortaya çıkar.

Anoreksiya nervozanın sıklıkla puberte devresinde az bir oranda da menarş döneminden evvel görüldüğünü biliyoruz. Bu dönemler kişinin gelişme, büyüme devrelerine denk gelmektedir. O nedenle, anoreksi bu hastaların gelişmesini geri bırakır. Kişinin gelişmesi hem boy olarak, hem de seksüel matürasyon olarak geri kalır. Hastaların ancak %10’nun normal boyun daha üzerine çıktığı görülmüştür. Puberte ya da puberteden önce başlayan anorektik hastalardan %27’sinde hiçbir göğüs dokusunun gelişmediği görülmüştür. Aynı şekilde, uterus büyüklüğünün de çoğu kez 15 cm3’ün altında kaldığı gözlenmiştir(normal büyüklük 15-30 cm3). Benzer biçimde over büyüklüğü de istenilen noktalara erişemez ve overlerin içinde multipl kistler olduğu görülür.

Kronisite kazanmış bulimik hastalarda ise tekrarlayıcı kusmalara bağlı olarak dilde yaralar, diş yüzeylerinde de erozyonlar baş gösterir. Diş erozyonlarını kusmadan hemen sonra yapılan diş fırçalamaları arttırır. Erozyonları önlemek için dişlerin flor veya bikarbonat kullanarak korunması yerinde olur. Tükrük bezleri hipertrofik hale gelir. Plazmada amilaz(özellikle tükrük izoenzimi) konsantrasyonu artar. Tükrük bezlerinin tek ya da çift taraflı hipertrofisi hastanın genişlemiş bir yüz görünümü kazanmasına neden olur. Bu da hastanın daha da zayıflamak için motivasyonuna neden olur.

Hastalarda kusma ve laksatif kullanmaya bağlı olarak elektrolit dengesi bozulur. Plazma sodyum konsantrasyonunun düşmesi renin, angiotensin ve aldosteron düzeylerinde yükselmeye neden olur. Aldosteron hastada potasyum kaybına neden olur. Bu elektrolit dengesizliği uzadıkça böbreklerde skleroz, insterstisyel fibroz gelişir, ödem meydana gelir. Hasta bunun üzerine kendiliğinden diüretik kullanmaya başlar. Kronik laksatif kullanımı myenterik pleksusta hasara neden olur, bu da sonuçta barsak atonisi yaratır. Bunun üzerine giderek kronik kabızlık ve rektal mukoza prolapsusu oluşur. Yeme bozukluğu ile beraber diabette varsa periferal nöropati ve retinopati gelişebilir

BULİMİA NERVOZA

Vaka Örneği

A.HANIM (20 yaşında), 14 yaşından itibaren yeme bozukluklarının olduğunu belirtiyor.Haftada 3 kez kontrolsüz bir şekilde ve aşırı miktarda yemek yediğinden bahsediyor (tereyağlı 12 ekmek dilimi, üzerine nutella, reçel ve peynir, 4 haşlanmış yumurta, 450gr. gofret).

Bu yeme ataklarından sonra ise kendini kötü hissetiğinden ve kilo almaktan korktuğundan laksatif kullanarak (kimi günlerde 200 laksatif hapı birden) ya da zorla istifra ederek buna izin vermemeye çalışıyor. Bunun dışında spor yaptığını (her iki günde bir, 1-2 saat) belirten A.HANIM, normalde vejetaryan beslendiğinin ve yağlı, kalorili yiyeceklerden uzak durduğunun altını çiziyor.

Açlık duygusuna karşı günde en az 3 litre su tükettiğini söyleyen A.HANIM, kilosuna ve dış görünümüne çok dikkat ettiğini vurguluyor.

A.HANIM’ın kendi ifadeleri:

„Evdeyim, ve ne yapacağımı bilmiyorum, gergin ve huzursuzum, günüm çok stresli geçti.Içimde bir haz beliriyor, önüme ne gelirse yeme hazzı ve ben buna engel olamıyorum. Yerimden kalktığım gibi gidiyorum mutfağa ve deli gibi buzdolabında ve diğer dolaplarda ne var ne yok çıkartıyorum; kontrolü tamamen kaybederek. Yiyeceklerin paketlerini bir hışımla açıp ağzıma götürmeye başlıyorum. Önce domates salçası…, Bu sayede, en sonunda yediklerimin tekrar dışarı çıkabileceğinden emin olabilirim. Ardından ne bulursam tıkınıyorum, dünden kalan yemekler, ton balığı salatası, reçel ve fındık ezmesini kaşıklıyorum bir yandan, bir yandan da kendime makarna haşlıyorum ve bebek maması yiyiyorum. Çünkü bunu kusması daha kolay. Akabinde dondurma ve sonra misafirlerden kalma çiğ köfte… Yaptığım şey sırf yemek, tat falan almıyorum.

Gerginliğim ve üzerimdeki bütün ağırlık gidiyor, kendimi hissediyorum ve bir an için etrafımda olan bitenleri unutuyorum. Sadece bir an için, çünkü midem ağrımaya başlıyor. Yediklerimin çıkması gerek; yoksa patlarım ve şişmanlarım diye koşuyorum tuvalete. Parmağımı boğazımın arka taraflarında gezdiriyorum ve istediğim şey oluyor. Ne yaptığımın farkına varıyorum, ağlıyorum, boğazım yanıyor. Kısa bir süre için rahatlıyorum, sadece kısa bir süre ama ardından iğrenme, utanma ve suçluluk duyguları üstüme biniyor.”

okb

OBSESİF – KOMPÜLSİF BOZUKLUK – OKB

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK NEDİR? Obsesyon ve/veya kompulsiyonların görüldüğü , genellikle süregen, kimi zaman dönemsel alevlenmelerle giden, kişinin günlük işlevlerini belirgin olarak etkileyen bir bozukluktur.

Obsesyonlar yineleyici, istem dışı, kişinin kendi zihninin ürünü olan, benliği rahatsız edici nitelikte (ego-distonik) olduğu için kişinin zihninden uzaklaştırmaya çalıştığı fakat aksine zihin alanını işgal eden, ısrarlı ve zorlayıcı her türlü düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir.

Görünüşte bir amaca yönelikmiş izlenimi veren her türlü yineleyici davranışlara kompulsiyon denir. Kompulsiyonların amacı; obsesyonların yarattığı sıkıntıyı hafifletmektir, ancak aksine pekiştirir.

okb

DSM-V TANI ÖLÇÜTLERİ • A-Takıntıların(obsesyonların), zorlantıların (kompulsiyonların) ya da her ikisinin birden varlığı: • Takıntılar (1) ve (2) ile tanımlanır: • 1. Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ya da sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler. • 2. Kişi bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir zorlantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur. • Zorlantılar (1) ve (2) ile tanımlanır: • 1. Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar ya da zihinsel eylemler • 2. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler , yaşanan kaygı ya da sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler , yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanılan durumlarla gerçekçi biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir.

• B. Takıntılar ya da zorlantılar kişinin zamanını alır ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur. • C. Takıntı-zorlantı belirtileri, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine bağlanamaz. • D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz

OKB SPEKTRUM BOZUKLUKLARI • Beden Algısı Bozukluğu • Biriktiricilik Bozukluğu • Trikotillomani • Deri Yolma Bozukluğu

ÇOCUKLUK ÇAĞI OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) • Çocuklar, obsesyon ve kompulsiyonlarının ayrı ve anlamsız olduğunun farkında olmayabilirler • Ailelerin yaklaşık %70’i çocuklarında ortaya çıkan belirtileri aylar ya da yıllar ortalama 4-6 ay sonra fark edip, önce kendi aralarında endişelerini paylaşırlar, daha sonra çocuk ile konuşur ve psikiyatriste başvururlar. Geriye kalan ailelerde ise çocuk aileye sorununu açarak onlardan yardım ister. • Çocukluk çağında başlama yaşı 7-12 yaşlardadır. • Erkek çocuklarda daha sık olup, tiklerle ortaya çıkma eğilimi vardır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK PATOLOJİK İLİŞKİLER • Kolaylaştırma: Yalvararak, ısrar ederek, tehdit ederek çevresindekilerin korkularına, kaçınmalarına veya abartılı hareketlerine uyum göstermesini isteyen hasta karşısında boyun eğen tutum( hasta semptomlarıyla duygusal kazanç elde edebilir) • Antagonistik savunucu tutum: Hastayı anlamayan, onur kırıcı, aşağılayıcı, eleştirel , alay eder tarzda davranan ya da hastalığı kabul edemeyen tutum.( hasta semptomları karşısındakini kızdırmak için abartabilir)

ÇOCUKLUK DÖNEMİ OKB OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK • Çocukluk çağının normal ritüelleri ; şanslı numaralarının olması, çizgilere basmama, işleri düzgün yapma biçimindedir. • Bu ritüeller sosyalleşmeyi arttırır, anksiyeteyi kontrol etmeyi öğretir ve çocukların gelişimlerini hızlandırır. • OKB ritüeller; işlev bozukluğu yaratır, rahatsızlık verir ve sosyal yalıtılmışlığa neden olur. • OKB’unda içerik, temizlik, kontrol etme, tekrarlama, istifleme şeklindedir

• En sık görülen belirtiler, bulaşma korkuları ve buna eşlik eden kompulsif el yıkama ve kaçınma • Anne-babasının ya da kendisinin güvenliğine ilişkin obsesif endişeler • Kontrol kompulsiyonları sık • Akıllarına gelen kötü düşünceleri sıkıcı bir biçimde sürekli yinelerler; ya da ailelerinden tekrar tekrar teminat isterler. • Sayma, düzenleme, dokunma kompulsiyonları yaygın

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK SIKLIK-YAYGINLIK

OKB’un toplumda yaşam boyu yaygınlığı %2-3; • 6 aylık yaygınlığı %1-2 • Yatarak tedavi gören psikiyatrik hastalar arasında OKB sıklığı %0.1- %4 • Yaşam boyu yaygınlık Avrupa ülkelerinde %0.5-%0.9 arasında • Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık sürede toplam OKB oranı % 0.5 • Kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. • Yaşam boyu yaygınlık oranı genç erişkinlerde yaşlılara göre iki kat daha fazla • %65 hastada başlangıç yaşı 25, %15 hastada 35 yaş sonrası ve %30 hastada çocukluk ve erken ergenlik dönemi • Erkeklerde kadınlara göre daha erken başlar.

 

 

 

 

• Çoğu kompulsiyon “tam doğru” olana kadar tekrarlama biçimdir. • Zihinsel ritüeller (sessizce dua etme, belli kelimeleri tekrarlama, belli bir şeyi düşünme, bir şeye belli bir biçimde bakma, vb.)

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK ETİYOLOJİSİ-OLUŞ NEDENLERİ • Genetik: Hastaların birinci dereceden akrabalarında OKB daha sık. Tek yumurta ikizlerinde OKB konkordansı (%63-87), çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek • Biyolojik: PET ve SPECT çalışmalarında, orbitofrontal korteks, kaudat nukleus ve singulat girus bölgesinde kanlanmada ve metabolizma hızında artış. • Bazal gangliyonların uygun olmayan uyarıları yeterince filtre edememeleri sonucu korteks-kaudat nukleus-globus pallidus-talamus-korteks döngüsü aşırı bir aktivite kazanır ve obsesif-kompulsif belirtiler ortaya çıkar. • Nörokimyasal: Serotonerjik sistem • Psikodinamik: Anal dönemde saplanma ( cimrilik, titizlik, inatçılık, aşırı düzenlilik, kararsızlık). Karşıt iki değerli duyguların ve tutumların arttığı bir dönem. Kullanılan savunma düzenekleri yalıtma, karşıt tepki kurma ve yer değiştirmedir. Sonrasında da yapma-bozma eklenir. • Büyüsel güç- düşününce olacağına inanma İçsel kirlilik duygusuyla bedenini veya etrafı temizlemeye çalışma Davranışçı: Öğrenilmeyle kazanılmış yanlış davranışlar

• Çocukluk OKB’nun bir kısmını PANDAS (streptokok enfeksiyonları ilişkili otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar) adı verilen bir alt grubu oluşturduğu öne sürülmekte • Altta yatan mekanizma Sydenham koresi yaratacak şiddette değilse tik ya da OKB belirtileri ortaya çıkmakta ( OKB’lilerin %5-10 ‘unu oluşturur.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK KLİNİK BELİRTİLERİ • Kir-pislik bulaşması obsesyonu en sık görülen obsesyondur (%45-55) • Günlük etkinlikler ile ilgili obsesyonlar 2. sırada ve şüphe şeklinde; bunlara sıklıkla kontrol kompulsiyonları eşlik eder. • Cinsel obsesyonlar ( % 22.5 ) sıklık açısından 3.sırada. Bu obsesyonlar çoğunlukla çocuklarıyla ya da kendi cinsiyle ilişkiye girme şüpheleri şeklinde ve sıklıkla kontrol ya da yıkanma kompulsiyonları eşlik eder. • Dini obsesyonlar 4. sıklıkta ( %17.5) • Saldırganlık obsesyonları-(zarar verme düşünceleri) • Kontrol kompulsiyonları- suçlulukla birlikte • Yıkama-temizleme kompulsiyonları • İçgörü değişken • Kaçınmalar • Erken evrelerinde hastalığı gizleme eğilimi • Kimi zaman insanların hatta terapistin bu obsesyonel düşünceye inandığından veya on uygun hareket edeceğinden korkma • Anlaşılmadığını, yargılandığını, kınandığını hissetme • Çaresizlik, korku, belirsizlik • Sosyal yalıtılmışlık • Kontrolü kaybetme korkusu • Sosyal ortamlarda uygunsuz davranabileceği endişesi

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK AYIRICI TANI OKKB: • Titizlik, inatçılık, katılık ve sosyal yalıtılmışlıkla karakterize • Ego-sintonik • Obsesyon ve kompulsiyonlar yok • Sıklıkla OKB ile eşzamanlı görülür • OKKB olması OKB’nun gidişini olumsuz etkiler

Özgül Fobiler: • Özel durumlardaki aşırı korkular ve kaçınma anksiyetesi • OKB’de is korku ve korkuya ilişkin şüphe ve belirsizlik hissi • Özgül fobide ritüeller görülmez

• Hipokondriazis: • Hipokondriyak kaygılar vücutla sınırlıdır, başka obsesyon ve kompulsiyon görülmez. • OKB’de var olan aciliyet hissi yoktur.

Gille de la Tourette • Çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan çok sayıda motor ve vokal tikler • Hastaların birinci dereceden akrabalarında OKB sıklığı genel • popülasyona göre daha yüksektir. • Cinsellik, saldırganlık, simetri obsesyonları ile sayma, biriktirme, dokunma kompulsiyonları daha sıktır

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE PSİKOZ • Obsesyon içsel kökenli olup iç görü ve direnç bu kökenin iki temel öğesidir. Oysa sanrının dışarıdan geldiğine inanılır ve bu nedenle hasta sanrıya direnmez. • OKB ve şizofreni erken yaşta başlar, kronik bir gidiş izler, her ikisinde de rahatsız edici düşünceler ve tuhaf davranış vardır. • OKB ve şizofreninin bir arada bulunduğu durumlarda şizofreninin OKB’den daha önce ortaya çıktığı saptanmıştır. • OKB üzerine eklenen bir psikozun paranoid bir durum ya da duygudurum bozukluğu olma olasılığı oldukça yüksektir • OKB’de psikotik belirtinin %10- %17.7 oranında görülmektedir. • Bu hastalarda varsanı, sanrı gibi bulgular olmamakla birlikte obsesyonlara içgörü ve direnme ortadan kalkmıştır ve nesnel bir kompulsiyon duygusu yaşanmamaktadır. • Psikotik özellikler gösteren bu hastaların psikotik belirtisi olmayan OKB hastalarıyla karşılaştırıldıklarında çoğunlukla erkek ve bekar oldukları ve kötü gidiş gösterdikleri belirlenmiştir.

OKB VE PSİKOZ Tipik OKB hastaları ile karşılaştırıldığında; • daha çeşitli ve şiddetli ruminasyonları ve törensel davranışlar, • sosyal ve iş uyumlarının daha bozuk, • hastalıkları daha uzun süreli ve remisyon görülmez, • psikoterapiye ve farmakoterapiye daha kötü yanıt verirler, • psikopatolojinin başlangıcı ve bugünkü durumu ile ilgili daha az sayıda tetikleyici etken vardır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE DEPRESYON • Major depresyon OKB’a en sık eşlik eden bozukluk • OKB’ta depresyonun yaşam boyu yaygınlığı %66, mevcut atak sırasında görülebilme olasılığı ise %33 • Depresyon %85 oranında obsesif kompulsif bozukluktan sonra başlarken, %15 oranında eş zamanlı başlar.

• Depresyonun varlığı OKB’un gidişini olumsuz etkiler. • Retardasyonun ön planda olduğu depresyonlarda kontrol etme kompülsiyonlarının fazla görüldüğü saptanmıştır. • Kronisite daha fazla olup, hastane yatışı daha sık olmaktadır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)VE BİPOLAR BOZUKLUK • Daha yavaş seyirle başlar • Major depresif ataklar daha sık görülür, • Panik bozukluk ve agorafobi daha fazla eşlik eder, • Madde kötüye kullanımının daha fazladır, • Cinsel ve dini obsesyonlar daha sık görülür, • Simetri obsesyonları artar, • Kompulsiyonlar daha az ortaya çıkar, • Erkeklerde ve bekarlarda daha fazla görülür.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI • OKB hastalarının %35’inin yaşamlarının bir noktasında bir anksiyete bozukluğu yaşamaktadır. • OKB’de yaşam boyu görülme sıklığı kadın ve erkeklerde benzerdir; panik bozukluk, agorafobi, basit fobi, sosyal fobi gibi diğer anksiyete bozuklukları ise kadınlarda daha sık görülür. • Genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve OKB birlikteliğinde; saldırganlık obsesyonları, filozofik veya garip içerikli obsesyonlar da daha fazla görülmektedir.

BİLİŞSEL AÇIDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) • Akıldan geçen düşüncelerin aşırı biçimde önemsenmesi ve kontrol edilmesi gerekliliğine inanma, • Abartılı sorumluluk algısı, • Aşırı düzeyde tehdit algısı, • Mükemmeliyetçilik, • Belirsizliğe tahammülsüzlük ve • Kesinliğe duyulan gereksinim

• OKB hastaları zihinsel kontrol yöntemi olarak endişelenme ve kendini cezalandırma yöntemlerini daha çok kullanırlar. • Bu yöntemler ise hatalı inanışlara ve OKB belirtilerine yol açar

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK • Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, sertralin, sitalopram, paroksetin ve trazodon gibi serotonerjik ajnlar etkilidir. • OKB’de kullanılmakta olan ilaçların etkilerinin görülmesi için tedavinin 10 haftadan fazla ve genellikle 16-18 hafta sürdürülmesi gerekir. • Tedaviye dirençli hastalarda yanıtı arttırabilmek amacıyla kullanılmakta olan serotonin gerialım inhibitörü lityum, nöroleptik ilaçlar, karbamazepin, klonidin ve L-triptofan gibi ajanlar eklenebilir

PSİKODİNAMİK AÇISINDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)UN TEDAVİSİ Psikodinamik psikoterapinin vazgeçilemez materyali olan sözcüklerin bu hastalarda büyüsel bir nitelik kazanması ve yalıtım mekanizmasının yoğun bir biçimde kullanılması, bu hastaların psikodinamik psikoterapiye verilecek yanıtı sınırlayabilmektedir.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI AÇISINDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)UN TEDAVİSİ • Psikolojik değerlendirme hastanın sorunlarının bir listesini oluşturmaya; sorunları hazırlayıcı, ortaya çıkarıcı ve süründürücü etkenleri belirlemeye olanak sağlamaktadır. • Sorun listesinde hastanın günlük yaşamında kısıtlayıcı olan ve onun günlük yaşam kalitesini ve günlük etkinlikleri bozan tüm obsesyonları, kompulsiyonları, kaçınma davranışları ve teminat arayışları bulunmalıdır. • En sık alıştırma (exposure) ve tepkiyi engelleme (response prevention) teknikleri kullanılır. • Her iki tekniğin temeli; “belirti” olarak karşımıza çıkan eski uyumsuz tepkilerin söndürülmesi ve bunların yerine daha sağlıklı ve yeni davranışların kazanılmasıdır. • Davranışçı-bilişsel terapilerde hastanın sorunları ile ilgili kayıtlar tutması tedavinin en önemli elemanlarından biridir. • Bilişsel terapi seanslar sırasında obsesyonların temelindeki yanlış inanç ve otomatik düşünceler belirlenir ve çeşitli tekniklerle bunların doğruluk dereceleri sınanır. • Ev ödevleri sırasında hastalardan, kendilerindeki otomatik düşünceleri saptamaları ve bunların doğruluğunu sınamaları istenir. • Aile üyelerinden birinin, gerek ev ödevlerinin yapılmasında gerekse denetlenmesinde yardımcı (ko-terapist) olarak belirlenmesi faydalı olabilir. • Aile ile yapılan görüşmelerde hastaya ilişkin duygu ve düşüncelerin paylaşılması; hastalık ve tedavi yaklaşımı yanı sıra hastaya nasıl davranılması gerektiği hakkın bilgi verilmesi ve ev ödevlerinin yürütülmesi ve denetlenmesinde yardımcı olacak aile bireyinin seçilmesi gerekir.

PSİKOŞİRÜRJİ • Diğer tedavi yöntemlerine hiç yanıt vermeyen; • toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin derecede bozulma gösteren hastalarda • stereotaksik olarak singulotomi, limbik lökotomi ve anterior kapsülotomi • gibi cerrahi teknikler uygulanmaktadır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)  VAKA A.E, 32 yaşında, K., evli, resim öğretmeni, şu anda çalışmıyor. Şikayeti: Sürekli ellerini yıkamak istiyor. Sokakta yürürken kirli bir yere basacağını veya bir yere değeceğini düşünerek rahatsızlık duyduğu için dışarı çıkmakta ve sokakta dolaşmakta zorluk çekiyor. Mikrop bulaşacak endişesi ile dışarı çıkamıyor, yemek yapamıyor, evine misafir kabul edemiyor, hiçbir yerde tuvalete gidemiyor, toplu taşıma araçlarına binemiyor. Her şeye dokunmak sıkıntı yaratıyor. Şikayetinin Öyküsü: 6-7 yıl önce bir ameliyat sonrası ilk kez yakınmaları olmaya başlamış. Başlangıçta kendini aşmaya çalışmış.

İşe yaramayınca psikiyatriste başvurmuş ve ilaç kullanmış. Kullandığı ilaçlar nedeniyle kilo aldığı için ilaçları kısa sürede kesmiş. İlaç kullandığı zaman biraz daha aldırmaz olabiliyormuş. Son 1-2 aydır şikayetleri çok artmış. Kişisel Öykü: 6 yaşında iken 15 yaşındaki amcası tarafından cinsel taciz görmüş, bir süre devam etmiş. Bu olay sonrası her karnı ağrıdığında ve hamile bir kişinin oturduğu yere oturduğunda hamile kalabileceğini düşünmeye başlamış. Kendini pis, tiksinti verici bulmaya başlamış ve temizleme ihtiyacı gelişmiş.

Psikiyatrik Muayene: Duygulanımı depresif ve kaygılı, görüşme süresince ağlıyor. Sürekli öfkeli olduğunu ifade ediyor. Sinirlilik(+), tahammülsüzlük(+), ilgi-istek kaybı(+), zevk alamama(+) Enerji kaybı, PMA de azalma, ağrılar, uykuya dalmada güçlük, iştahsızlık, kararsızlık(+), odaklanamama (+) Ölsem de kurtulsam düşünceleri, obsesyonlar ve komplsiyonlar

Tedavi: Farmakoterapi (+) BDT Davranış ödevlerini yapabiliyor, ancak çizelge tutma ya da yaptıklarını kayıt alma konusunda isteksiz davranıyor. 7. seansın sonunda dışarı çıkabiliyor, toplu taşıma araçlarına yalnız binebiliyor, daha önce dokunmadığı şeylere dokunmaya başladı. Yolda daha rahat yürüyor, ellerini belirgin olarak daha az yıkıyor, eve girince ayaklarını yıkamıyor. Eve ilk defa yatılı misafir çağırabildi. Depresif belirtileri belirgin olarak düzeldi

okb
özgül fobi

ÖZGÜL FOBİ NEDİR?

Özgül fobi nedir?

Kişinin bir olay, durum ya da nesne ile karşılaşması veya karşılaşma riski söz konusu olması durumunda nedensiz, dirençli, aşırı ve sürekli korku ve/veya iğrenme duymasıdır.

ic06 Özgül fobi nedir?

Özgül fobi nedir?

Fobideki korku ile korkuya neden olan uyaran arasındaki orantı abartılıdır, kişi verilmesi muhtemel tepkiden çok daha aşırı bir tepki verir. Verdiği aşırı tepkinin farkında olan birey buna engel olamaz ve de tüm bu kaygı-korku halinden kurtulmak için “kaçınma” davranışları göstermeye başlar, fobik uyaranın var olabileceği ihtimali olan her türlü yer ve durumdan kaçınır ve hayat kalitesi düşer. Fobik uyaranlar ile karşılaşmak bir yana , resimleriyle, hayalleriyle, görüntüleriyle bile anksiyete ve korku oluşur.

Dsm-IV   tanı kriterleri

DSM-IV tanı kriterlerinde, korkuyu başlatan etkenler esas alınarak özgül fobinin 5 alt tipi tanımlanmıştır;

Durumsal Tip: Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.

Doğal Çevre Tipi: Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.

Kan-enjeksiyon-yara tipi: Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi girişimler başlatır. Genellikle ailevidir ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda karşılaştıklarında bayılırlar. Korku nedeniyle müdahaleden kaçınma, diş ya da beden sağlığının bozulmasına neden olabilir.

Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle çocuklukta başlar.

Diğer Tip: Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir. Boğulma korkusu beslenme bozukluğu oluşturacak şiddette olabilir.

*en sık durumsal fobi, daha sonra sırasıyla, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görülmektedir.

özgül fobi dsm 5 tanı kriterleri

  • Belirli bir olay, durum ya da nesne ile karşılaşılması veya karşılaşma riski söz konusu olması durumunda nedensiz, dirençli, aşırı ve sürekli bir korku olması.
  • Fobik uyaranla karşılaşılması durumunda hemen her zaman aniden başlayan bir anksiyete görülür ve bu anksiyete bir panik nöbete dönüşebilir.
  • Kişi bu tepkilerin aşırı ve anlamsız olduğunu bilir (çocuklar hariç).
  • 18 yaş altındaki çocuklarda bu şikayetler en az 6 aydır devam ediyor olmalıdır.
  • Başka herhangi bir psikiyatrik rahatsızlık ile daha iyi açıklanamıyor olması gereklidir
  • Bu fobik uyaranlara karşı kaçınma davranışları gelişir veya çok yoğun bir anksiyete ile dayanılır.
  • Bu durum kişinin hayat kalitesini, meslek veya eğitim işlevselliğini, toplumsal ilişkilerini bozar.

bazı özgül fobiler/çeşitleri

Ağrı Fobisi Şimşek Fobisi Köpek Fobisi Kan Fobisi Su Fobisi Yalnızlık Fobisi Kapalı Alan Fobisi Dişçi Fobisi Fare Fobisi Pislik-Kir Fobisi Karanlık Fobisi Ölüm Fobisi 13 Sayısı Fobisi Yabancı Fobisi Kedi Fobisi Boşluk Fobisi

Fobilerde yaşamı çok fazla kısıtlamayan durumlarda genelde tedaviye başvurulmaz. Bu nedenle toplumdaki daha fazla olduğu düşünülmekle beraber, Amerika Birleşik Devletlerinde son yıllarda yapılmış olan araştırmada altı aylık bir süre içinde nüfusun %5-12’sinde fobik bozukluk saptanmıştır.

özgül fobi

özgül fobilerin nedenleri/özgül fobilerin görülme nedenleri

Psikanalitik görüşe göre bireyin egosu; hayatında aşırı korktuğu, iğrendiği bir kişi ya da durumu başka bir nesne ya da olayla yer değiştirir. Egonun bu “yer değiştirme” savunmasını kullanmasının sebebi, sakınamayacağı, kaçamayacağı, uzaklaşamayacağı uyarandansa, bu şekilde kaçabileceği bir uyaran seçiyor olmasıdır. (Freud’un Hans isimli hastasında da babaya olan korku “at”lara olan korkuyla yer değiştirmiş ve at fobisi baş göstermiştir.)

Mowrer’in iki aşamlı öğrenme modeline göre klasik koşullanma ile korku öğrenilir ve kaçınma davranışıyla edimsel koşullanma gerçekleşir böylece korkunun devam etmesi sağlanır. Yani korkutucu olmayan bir uyaran korkutucu olan bir uyaran ile eşleştirildiğinde zamanla korkutucu olmayan uyaran da korkutucu bir karakter kazanmaya başlar (örneğin kara kedi uzun süre karanlıkta sadece iki göz şeklinde aslında ne olduğu belli olmayan bir şeyle eşleştirilirse, zamanla kara kedi korkunç algılanmaya başlar).

özgül fobilerin görülme sıklığı özgül fobilerin epidemiyolojisi

Fobinin görülme sıklığı ve içeriği kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte, A.B.D.’de yapılan araştırmalar, fobik bozukluğun en sık rastlanan ruhsal bozukluk olduğunu göstermektedir. Başta hayvan ve doğal çevre tipi olmak üzere özgül fobiler çoğunlukla kadınlarda görülür. Bir yıllık prevalansı % 9, yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ise % 11 civarındadır

Belirtiler

Uyaranla karşılaşıldığında çarpıntı, terleme, hızlı soluk alıp verme, ateş basması,titreme, uyuşma/karıncalanma, baş dönmesi, ölüm korkusu, çıldıracak olma korkusu gibi belirtiler görülür

özgül fobilerde ayırıcı tanı

Uyaranların genel kapsamı göz önünde bulundurulduğunda korku anlamlı bulunursa özgül fobi tanısı konulmamalıdır!!!!!!!!!! (avlanma bölgesi ya da tehlikeli bir çevrede vurulabileceği korkusu gibi).

Özgül fobi yaygın anksiyete bozukluğundan korkunun bir dış objeden kaynaklanması ile ayrılır. Yaygın anksiyete bozukluğunda korku veren obje dışsal değil içsel kaynaklıdır.

Özgül fobisi olan ergen ve erişkin bireyler fobilerinin aşırı ya da anlamsız olduğunu bilirler. Sabote edildiği inancıyla asansöre binmekten kaçınan ya da korkusunun anlamsız olduğunu bilmeyen kişiler için tanı sanrısal bozukluktur.

Paranoidler de aşırı kuşkuculuğun yanı sıra korkunun sürekliliği söz konusudur.

Şizofreni de hastalar korkularının aşırı ya da anlamsız olduğunu bilmezler ve toplumsal geri çekilmeleri belirgindir.

Agorafobili panik bozukluktan yaygın anksiyete göstermemeleri, panik atağın uyaranla karşılaşılacak olma beklentisi ile başlamasıyla, sosyal fobiden korkuların odağına göre ayırıcı tanıya gidilir.

Travma sonrası stres bozukluğunda da kaçınma vardır. Ancak kaçınma yaşamı tehdit eden bir olaydan sonra ortaya çıkmıştır ve travmayı yeniden yaşama ve kısıtlı duygulanım bu bozukluğa eşlik eder.

Ayrılma anksiyetesinde özgül fobiden farklı olarak sadece bağlandığı diğer kişilerden ayrılmalarından korkmaları ile sınırlıdır ve bunlarda ailenin bütünlüğünü tehdit edebilecek derecede abartılı korkular vardır.

Hipokondriazisi olan bireyler bir hastalığı olduğu inancını taşırlarken fobikler hastalığa yakalanmaktan korkarlar.

Obsesif kompulsif bozuklukta kaçınmaya obsesyonun içeriği eşlik

Tedavi-etkili tedavi yöntemleri

Özgül fobisi olanların yaklaşık %1’i psikiyatrik tedavi için başvurmaktadır. Korktuğu hayvanın sık olduğu bir çevreye taşınma, ikincil depresyon, aile bireylerinin ısrarı gibi nedenler hastanın tedavi arayışı içinde olmasının belli başlı nedenleridir.

Davranış Tedavisi:

En sık kullanılan fobik uyaranla doğrudan karşılaşma (exposure) ya da simgesel yüzleştirmedir. Amaç hastanın korktuğu durumlarla yüzleştirilerek korkmamayı öğrenmesidir (sistematik duyarsızlaştırma). Terapist gittikçe dozunu arttırarak hastayı fobik nesne ile karşılaştırır ve eş zamanlı olarak hastaya anksiyeteyi azaltacak çeşitli teknikleri öğretir. Bunlar; gevşeme, nefes kontrolü ve o nesne ya da durumun gerçekte tehlikesiz olduğunu anlamasını pekiştiren bilişsel yaklaşımlardır.

Öğrenilmiş gevşeme durumu ile anksiyete doğuran sahneler tedavide sistematik olarak karşı karşıya getirilir. Bu nedenle sistematik duyarsızlaştırma üç devreyi içerir: gevşeme eğitimi, aşamalı sıralamanın oluşturulması ve uyarana duyarsızlaştırma.(Yüzleştirmeden önce korkuyu tetikleyen durumlar ayrıntılı olarak tanımlanır.)

Hastaların korkuların doğası iyice tanımlanmaya çalışılmalıdır. Örneğin uçuş fobisi olan bireyin uçağın düşmesinden mi, olası bedensel tepkilerinden mi yoksa kontrolünü yitirmekten mi korktuğu değerlendirilmelidir.

Diğer bir yüzleştirme tedavisi alt tipide Flooding adı verilen hastayı en büyük korkusuyla ilk anda yüzleştirme emeline dayalıdır,  uzamış yüzleştirmenin anksiyeteyi arttıracağını savunan yaklaşımdır.

Flooding, anksiyete doğuran bir yaşantıdan kaçınmanın koşullanma ile anksiyeteyi pekiştireceği varsayımına dayanır. Teknik dereceli bir yapılandırma olmaksızın, doğrudan korkulu durumla hastayı yüzleştirmeye cesaretlendirir. Flooding’in değişik şekli olan implosionda kişi gerçek yaşamda değil sadece imgesel olarak yüzleştirilir. Flooding yoğun anksiyetenin tehlikeli olabileceği hastalarda örneğin kalp hastalığı olanlarda kontrendikedir.

Katılımcı model de başka bir yüzleştirme tedavisi modelidir. Burada terapist eylemi önce kendi gerçekleştirir sonra hastadan tekrarını ister.

Hastanın tedaviye katılımı, sorun ve amaçların açık bir şekilde belirlenmesi, hastanın duygularıyla baş edebilmesi için eldeki diğer seçeneklerin değerlendirilmesi başarılı davranışçı tedavinin anahtarlarıdır.

DİĞER TERAPİLER

Özgül fobi için en yaygin olarak kullanilan tedavi yöntemi, Ekspojure (yüzlestirme) tedavisidir. Bu tedavi Joseph Wolpe tarafindan gelistirilen davranis terapisinin bir tipidir. Terapist hastayi duyarsizlastirir. Bu asamali bir sekilde uygulanir ve fobik uyaranla kendi kendine yüzlesmesi saglanir. Terapist hastasina anksiyete ile basetmenin çesitli tekniklerini ögretir. Bunlar arasinda relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi durumlarina karsi bilissel yaklasimlari içerir.

Bilissel yaklasimlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet kazanmayi içerir. Basarili davranissal terapinin temel anahtarlari sunlardir:

1-Hastanin tedavi için kesin kararli olmasi

2-Problemleri ve objeleri açik bir sekilde ortaya koymasi

3-Hastanin duygulariyla bas etmesi için alternatif stratejiler gelistirilmesi.

Kan, enjeksiyon, yara fobisi gibi özgül durumlarda bazi terapistler, ekspojure tedavisi esnasinda hastalarin vücutlarindaki gerilimi hissetmelerini salik verirler.Bu sekilde bu esnada bulundugu yerde oturarak ekspojure etkinliginin devam ettirmesinin ve bu esnada fobik uyarana bagli vazovagal reaksiyondan olusabilecek bayilmanin önüne geçilmesine yardimci olunur.

Son dönemlerde yapilan bazi yayinlardan özgül fobinin tedavisinde b-adrenerjik antagonistlerin yararli olabilecegi bildirilmistir. Özgül fobi, PA’la birlikte seyrediyorsa farmakoterapi veya psikoterapi PA’ya direkt olarak yararli olabilir.

özgül fobi vaka örnekleri/özgül fobi çeşitleri(bazıları)

Hayvan fobileri

En çok korkulan hayvanların başında kedi, köpek, kuş, örümcek böcek gibi hayvanlar gelir. Korkulan hayvan türleri kültürler arası farklılık gösterir. Örneğin İngiltere’de örümcekten korkma çok yaygın iken, kültürümüzde örümcek fobisi yaygın değildir.

Hayvan fobisi olan insanların bir kısmı o hayvanla kötü bir deneyimden sonra (örn. köpek ısırması) fobilerinin başladığını ifade ederler. Fobik hasta tipik olarak kendine rahat bir gündelik yaşam sağlamaya uygun bir kaçınma davranışı geliştirmiş olur. Oturmaya gidilecek-gidilmeyecek arkadaşlar bellidir (köpek-kedi var veya yok). Televizyonda korkulan hayvanla ilgili belgeseller seyredilemeyebilir. Nerelerde dolaşılacağı belli kurallara bağlıdır. Bazı durumlarda hayvanın fotoğrafı, ya da onu andıran şekillerden (yılan fobisinde kıvrık çizgilerden korkma gibi) bile korkulabilir.

Örnek:(özgül fobiler için örnek vaka 1) 

45 yaşında, evli, 2 çocuklu  kadın hasta. Kendini bildi bileli kedilerden aşırı korkuyor. Onların üzerine sıçrayacağını düşünüyor, en çok korktuğu şeyin onların beklenmedik şeyler yapabilmesi olduğunu söylüyor.

Çok saçma ve aşırı bulduğu bu korkusu yüzünden kedisi olan evlere gidemiyor veya gitmeye mecbur ise o evdeki kedinin bir odaya hapsedildiğinden emin olmak istiyor.

Korkusunun ne kadar şiddetli olduğunu anlatmak için şu örneği veriyor: “ikinci çocuğuma hamileydim. Bir gün apartmanın merdivenlerinden çıkıyordum. Birden ışıklar söndü ve o anda bir kedi tıslaması duydum. Hamile olduğumu, kaçıncı katta olduğumu düşünmeden kendimi pencereden dışarı attım, şans eseri bana ve bebeğime bir şey olmadı”.

Yükseklik korkusu fobisi

İkinci en yaygın özgül fobi türüdür. Kişi yüksek binalara çıkamaz, yüksekten bakamaz, hatta odanın içinde pencereye

yakın oturamaz. Yükseklik korkusu olan kişiler asansöre binmekten korkarlar, ancak içinde boğulmak veya hapis kalmaktan değil, yukarı çıktığı için. Birçok insan için keyifle oturulacak balkonlar bu hastalar için eziyettir. Balkonda oturabilirlerse de odaya yakın tarafına oturmaya çalışırlar. Merdivenler, özellikle kenarlarında boşluk varsa çok korkutucudur. Yükseklik korkusu olanların birçoğunda uçak korkusu olsa da iki korkunun birbirinin aynı olduğu da söylenemez. Yükseklik korkusu olanların %20’si ise uçak korkusu tanımlamamışlardır.

Kan ve yaralanma fobisi

Bedensel sakatlık, parçalanmış insan vücutları, kazalar vb.ni görme, kan verme, iğne yaptırma, kulak deldirme, diş çektirme ve diğer tıbbi işlemler gibi durumlarla karşılaşınca bayılacak gibi olma, kalp hızında değişme ve bulantı şeklinde tepkiler verilebilir. Bu esnada bayılmalar da bilinen durumlardır.

Bazı fobikler hayat kurtarıcı müdahalelerden bile kaçınırlar: şeker hastaları iğnelerini yapmaz, kanser hastası ameliyat olmaz; bazı kadınlar doğurmaktan korktukları için gebe kalmazlar. Birçoğu hastanelere gitmez, hasta insanlara bakamazlar, tıbbi konularla ilgili TV programlarını seyredemez. Bu korku yüzünden doktorluk, hemşirelik gibi mesleklerden kaçınabilirler.

Bazı hastalar “kan” lafını duyunca bile bayılabilirler. Bazıları ambulans sirenini duyunca veya bir ameliyatın anlatılması ile de bayılır. Ancak kendi adet kanını görmekten rahatsız olan kan fobisi bildirilmemiştir. Kan fobisi çoğunlukla diğer fobiler gibi çocuklukta başlar.

Örnek: 2(özgül fobiler için örnek vaka 2)

Hasta 35 yaşında evli, muhasebeci olarak çalışıyor, gelir düzeyi iyi; geliş sebebi kendini bildi bileli iğne yaptıramama, kan aldıramama, dişçiye/doktora gidememe idi. Kan vermesi, iğne olması gerektiğinde çoğu kez bayıldığı için bu işlemlerden yıllardır kaçınıyordu. 

İlk kez ve korka korka doktora şimdi gelmesinin iki nedeni vardı: birincisi yıllardır süren böbrek taşı nedeniyle çektiği dayanılmaz ağrılardı. Ağrıları geldiğinde kıvranarak kendi kendine gidermeye çalışıyor, yakınlarının ısrarıyla acil servislere gitse de iğne yaptıramıyordu. 

Diğer bir neden ise dişlerinin durumu idi. Sosyoekonomik düzeyinden beklenmeyecek derecede kötü bir ağız bakımı vardı. Çürüyen, kırılan dişleri için dişçiye gidemiyor, gerekli tedavileri yaptıramıyordu. Dişçi koltuğuna oturduğunda bile bayılacak kadar korktuğunu söylüyordu.

Gökgürültüsü ve fırtına fobisi

Bu kişiler sürekli hava durumunu izler ve havanın kapalı, fırtınalı, yağışlı olma ihtimali olduğu günlerde eve kapanır, gökgürültüsünü duymamak için kapı ve pencereleri sıkı sıkı kapatırlar. Gökgürültüsü duyunca masa, yatak altına saklanabilirler.

Uçak korkusu

Bu kişiler uçağa bineceklerine çok daha uzun sürecek, daha eziyetli yolculuklar yapmaya razıdırlar. Uçağa binmek zorunda kaldıklarında uçağın düşeceğine dair şiddetli bir korkuları vardır. Uçağın her hareketini, her sarsıntıyı büyük bir korkuyla izlerler, duydukları sesleri patlayan bir motor, bir arıza işareti olarak yorumlarlar.

Yalnızlık fobisi

Çoğu kez evde tek başına kalmaktan korkudur. Akşamları ve gece artar. Gündüz tek başına kalabilen birçok hasta gece kalamayabilir. Nedensiz bir huzursuzluk olabilir, ya da evde birisi, hırsız, bir yaratık vb. var gibi bir duygu tarif edilebilir.

Yalnızlık fobisinin ayrılık anksiyetesiyle ilişkisi olduğu öne sürülmektedir. Çocuklukta ayrılık anksiyetesi yaşayanların erişkinlikte agorafobi ve panik bozukluğu geliştirme olasılığı yüksek bulunmuştur.

Türkiye’de yapılan toplum taramasında da ayrılık korkusunun agorafobi ile ilişkisi diğer tüm özgül fobilerden daha kuvvetli olarak bulunmuştur.

Klostrofobi

Kapalı/basık yerlerden duyulan korkudur. Korkulan durumlara tipik örnekler arasında asansör, basık tavanlı odalar ve koridorlar, kapıları kapalı ve kalabalık otobüs, yeraltı çarşıları, metro, altgeçitler, oturulan oda kapısının kapalı veya kilitli olması vb. sayılabilir.

Hastaların temel korkuları anılan yerde sıkışıp kalmak, çıkamamak, nefes alamamak, boğulmak gibi korkulardır. Sinema ve tiyatroya gidemez, gitseler de dip koltuklarda oturamazlar. Boğazlı, dik yakalı giysilerden rahatsız olabilirler,  yakalarını ilikleyemezler. Kapalı giysiler onları “boğabilir”.

Bu hastalarda sisli, kapalı havalarda huzursuz olma sıktır. Sisli, kapalı hava etrafı kapatan, korkutucu bir duvar gibi algılanır. Aynı zamanda hamam, duş, sauna gibi yerlerde de boğuluyor gibi olurlar.

yutma fobisi

Bu hastaların tek korkusu birşey yutarken boğulmaktır. Yemek yerken, su içerken boğazlarına kaçacağı ve boğulacakları düşüncesindedirler. Yemeye/içmeye korktukları şeylerin karmaşık bir listesi olabilir. Bazı şeyleri hiç yemeyerek kısmen rahat edebilirler. Birçok zaman kuruyemiş gibi küçük taneli şeyler çok korkutucudur. Yemek ve içmekten kaçınmanın çok ciddi sonuçları olabilir; ileri derecede kilo kaybı gibi.

Çocukluklarda Özgül Fobi:

Özellikle çocuklarda çerçevesi belirli nesne ya da durumlardan korkma çok sık görülür ancak birçok olguda işlevsellikte görülen bozulmanın derecesi böyle bir tanı konulması için yetersiz kalır. Çocukluk çağının bazı korkuları normal ruhsal gelişimin bir parçasıdır. Örneğin iki ila dört yaşlarındaki çocukların hayvanlardan korkması normaldir. Bu korkular çoğunlukla geçici ve normal ruhsal gelişimin uyum sağlayıcı ve koruyucu tepkileri olarak kabul edilir.

Çocuk korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilmez. Bu nedenle çocuklarda özgül fobi tanısı konulması için korkunun aşırı ya da anlamsız olduğuna ilişkin içgörünün olması beklenmez. Çocuklar nadiren fobilerinden dolayı sıkıntı duyduklarını söylerler.Çocuklarda özgül fobi; anksiyete, ağlama, huysuzluk, donakalım, yakınlarına sarılma olarak dışa vurabilir.

Çocuklukta başlayan özgül fobiler erişkinlik dönemine kadar uzanırsa nadiren remisyona girerler (%20). Bazı çocuklarda korkular sürer ya da yaş ve bilişsel gelişim ile daha gerçekçi korkulara dönüşür. Fobisi olan çocuklar fobisi olan erişkinlere göre daha kolay düzelirler ve fobik çocukların çoğu normal birer yetişkin olmaktadır.

Çocukluk çağında ortaya çıkan hayvan, gök gürültüsü ve enjeksiyon fobisi yetişkinlikte de sıklıkla devam eder. Fobinin çocuk üzerinde yarattığı etki fobinin ağırlık derecesine bağlıdır (Silverman ve Moreno 2005). Örneğin; köpek fobisi nedeniyle çocuk eve bağımlı hale gelebilir.

Örnek: 3 (özgül fobiler için örnek vaka 3)

Olgu 1: 34 yaşında, evli, 1 çocuk babası, özel bir şirkette satış elemanı olarak çalışmakta. Son günlerde işe gitmek isteğinde azalma, uyku düzensizliği, çabuk sinirlenme, kararsızlık olduğu için psikiyatriste başvurma gereği duymuş. 9 yıldır aynı işi yaptığını ifade eden hasta, bir ay kadar önce müdürlüğe terfi edeceğini öğrendiğinde yakınmalarının başladığını ifade ediyor. Hiç uçağa binmediğini, uçağa binmekten de çok korktuğunu belirten hasta, bu korkunun ne zaman başladığını bilmediğini söylüyor. 9 yıl boyunca ortalama ayda bir gerçekleşen bölge toplantılarına uçak yerine karayoluyla gitmeyi tercih etmesi tasarruf olarak değerlendirilerek, şirketi tarafından takdir edildiği anlaşılıyor.  Bay A.D.’ye göre bunun nedeni aslında tasarruf değil uçak korkusu. Aslında mesleğinde ilerlemenin maddi gelirini ve ayrıca mesleki tatmin düzeyini çok artıracağını belirtiyor. Ancak müdür olmakla seyahat sıklığının karayoluyla gerçekleştirilemeyecek oranda artacağını ve uçağa değil binmek yaklaşmaya bile cesaret edemediğini ifade ediyor. Bu korkusu nedeniyle şimdiye kadar tedavi gereksinimi hissetmediğini ancak şimdi acilen tedavi olması gerektiğini anladığını belirtiyor.

Örnek: 4(özgül fobiler için örnek vaka 4)

37 yaşında, evli, üniversite mezunu, işinde başarılı, kadın. Yıllardan beri asansör korkusu olduğunu, ancak kaçınarak normal yaşamını sürdürdüğünü, terfi ederek tayin olduğu yeni işyerinde asansör kullanmadan çalışmanın mümkün olmadığı için işe gitmek istemediğini, giriş katında bulunan evrak memurluğuna bile razı olduğunu, istifa etmeyi planladığını belirtiyor.

Örnek: 5(özgül fobiler için örnek vaka 5)

40 yaşında, evli, yüksekokul mezunu kadın. Mutsuzluk, isteksizlik, zevk almama, iştah azlığı, uyku düzensizliği yakınmaları ile başvurdu. Yıllardan beri var olan kuş korkusu nedeniyle sıkıntılar yaşadığını ancak üstesinden gelebildiği, son aylarda depresif yakınmalarının başladığını ifade ediyor. Uygun tedavilerle depresyonu düzeldi. Daha sonra fobisine yönelik ödevler verildi. Kuş fobisinde gelişmeler gözlendi.

özgül fobi
panik atak

PANİK BOZUKLUK

Nedir Panik Bozukluk?

Panik bozukluğu herhangi bir neden olmadan ortaya çıkan, özellikle kalbin hızlı çarpması nefes alamama, boğazda tıkanıklılık hissi, kontrolü yitirme ve ölüm korkularının eşlik ettiği panik nöbetleri ile karakterizedir. Panik nöbeti geçirmekte olan kişiler sanki kalp krizi geçiriyorlarmış gibi dehşetli dakikalar yaşarlar.

Modern panik bozukluğu kavramının kökenleri

1871’de Jacop Mendes Da Costa, kalbin yapısal bir lezyonuna ilişkin hiçbir kanıt bulunmayan hastalardan söz ediyor. Bu hastalığa “irritabl heart” adını verir (Nemiah 1985). Da Costa, fonksiyonel kardiyak belirtilerin nedeninin sempatik sinir sistemi fonksiyonlarındaki bir bozukluğa bağlı olduğunu savunmuştur. Ona göre, kalp aşırı çalışmaktan ve sık uyarılmaktan hassas bir  duruma  giriyor ve bozulmuş sinir innervasyonu bu durumun sürmesine neden oluyordu.1918’de ise Lewis, bu durum için “efor sendromu”adını önermiştir. II.Dünya Savaşı’na gelindiğinde ise durum biraz değişmiştir. Savaş sırasında, önceden kalbin fonksiyonel bozukluğunun sonucu olduğu düşünülen belirtileri gösteren askerlere artık anksiyete reaksiyonu tanısı konulmakta ve tedavileri iç hastalıkları uzmanları ya da cerrahlar yerine psikiyatristler tarafından üstlenilmektedir

Dsm 5 tanı kriterleri

A. Yinelenen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya daçoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı durumdur:

  1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması
  2. Terleme
  3. Titreme ya da sarsılma
  4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma durumu
  5. Soluğun tıkanması durumu
  6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma
  7. Bulantı ya da karın ağrısı
  8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma durumu
  9. Terleme, titreme, ürperme ya da ateş basması durumu
  10. Uyuşmalar
  11. Gerçekdışılık (kendinden kopma ya da yabancılaşma durumu)
  12. Denetimi yitirme ya da çıldırma korkusu
  13. Ölüm korkusu

B.Ataklardan en az birinden sonra, diğerlerinden biri ya da her ikiside bir ay( ya da daha uzun bir süreyle) olur:

1. Başka panik atakların olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. denetimi yitirme, kalp krizi geçirme, çıldırma) ile ilgili sürekli bir kaygı duyma, tasalanma.

2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğu ile giden davranış değişiklikleri (örn. spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme.

C. Bu bozukluk,bir maddenin (örn. kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) ya da  başka sağlık durumunun (örn. hipertiiroit, kalp-akciğer hastalıkları) belirtilerine bağlanamaz.

D. Bu bozukluk başka bir bozuklukla açıklanamaz.

Kaynak: DSM 5 Tanı Kriterleri El Kitabı, 2014.

 

 

PB’da yineleyen beklenmedik panik ataklar yaşanır ve DSM tanı ölçütlerine göre en az bir atağı 1 ay süreyle şu belirtiler izler:

Başka atakların da olacağı endişesi

Atağın yol açabileceği sonuçlarla ilgili endişe (Kontrolünü   kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma vb.).

Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği.

Panik atakların madde kullanımı,genel tıbbi duruma ve başka psikiyatrik bozukluklara bağlı olmaması.

Panik Bozukluğun oluş nedenleri

Biyolojik yatkınlıkların belirli psikolojik ve sosyal faktörler ile birleşmesi durumunda panik bozukluğa yol açtığı düşünülmektedir (Barlow & Durand, 2004, p. 137).

Genetik yatkınlık kişilerin yaşamın günlük olaylarına karşı nörobiyolojik açıdan aşırı tepki verme eğilimini belirlemede önemli bir etkendir. Aşırı duyarlı karbondioksit alıcıları ve hiperventilasyon gibi biyolojik etkenlerin de panik bozukluğa yatkınlığı arttırabileceği düşünülmektedir (Barlow & Durand, 2004, p. 137).Kalp kapakçığı anormallikleri ile de ilişkili olduğunu söyleyen araştırmalar var.

Psikolojik faktörler, Panik bozukluğu olan kişiler stresli durumlar karşısında yaşadıkları fiziksel değişimleri abartılı olarak yorumlayıp bir atak başlangıcı olarak değerlendirebilirler. İş, okul, aile ve evlilik yaşamında zorluklar ya da önemli değişiklikler ile çevresel faktörler de panik bozukluğun ortaya çıkışı ile ilişkilidir (Barlow & Durand, 2004, p. 137). Aile içi kaygı tepkielrini öğrenme de bir faktördür.

Psikodinamik yaklaşımda, Erken nesne kaybı veveya ayrılma kaygısını yetişkinlikteki panik bozukluklar ile ilişkili görür

Panik Atağın süresi  

Panik ataklarının sıklığı ve süresi değişkendir. Bazen haftada bir ya da daha sık tekrarlayabilir. Genellikle dakikalarca, bazen de saatlerce sürebilir. Tekrarlayan yanlış yardım arayışları Panik bozukluk hastası geçirdiği ataklardan sonra bazı yanlış yardım arayışları  içine de girebilir.

Acil servise başvuru

Alkol madde kullanımı

Kısır döngü

Beklenti anksiyetesi Panik atağının yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir

atak geçirme korkusu olarak tanımlanan beklenti anksiyetesi gelişmektedir. Özellikle ilk atak nerede yaşandı ise o yerlerde atak geçirme beklentisi gelişir. Hastada panik ataklar kontrol altına alınsa bile atak geçirme korkusu devam edebilir.

Beklenti anksiyetesi, panik atağı eşiğini düşürerek, yeni atakların ortaya çıkma riskini arttırıcı bir etki gösterebilir.

Panik Atak Belirtileri Nelerdir?

Kontrolü kaybetme ya da çıldıracağı korkusu

Ölüm korkusu

Çarpıntı

Kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması

Terleme

Titreme ya da sarsılma,

Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları

Soluğun kesilmesi,

Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi,

Bulantı ya da karın ağrısı,

Baş dönmesi,

Sersemlik hissi,

Uyuşma ya da karıncalanma duyumları,

Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları

Derealizasyon- depersonalisazyon

Panik ataklar farklı tiplerde ortaya çıkabilmektedir.

 Beklenmedik tipte panik atakları: Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çıkan panik ataklarıdır (gevşeme hali, uyku gibi tehlikesiz görünen durumlar).

Duruma bağlı panik atakları: Durumsal bir tetikleyici ile karşılaşılmasının hemen ardından ortaya çıkan panik ataklarıdır (Agorafobi ile birlikte olan PD da daha sık).

Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları:  Belli durumlarda ortaya çıkma olasılığı yüksek olan, ancak mutlaka çıkması gerekmeyen panik ataklarıdır(Agorafobili PB’da daha sık)

Gidişat

Süreğen bir hastalık olan panik bozukluğunda:

1-2 yıl gibi izlemelerin sonuçları iyi bir prognoza işaret ederken, uzun süreli izleme çalışmalarından, çok da yüz güldürücü sonuçlar elde edilmemiştir(Coryell ve ark. 1983, Noyes ve ark.1990, Faravelli ve ark. 1995).

4-6 yıllık tedavi sonrası: %30’unun iyileştiği, %40-50’sinin belirtileri tam kaybolmadan düzeldiği, %20-30’unun belirtilerinin aynı kaldığı ya da daha kötüleştiği görülmüştür (Katschnig ve ark. 1996, Roy- Byrne ve Cowley 1995).

Panik Bozuklukta Ayırıcı Tanı

Panik atak neredeyse tüm anksiyete bozukluklarında görülebilmektedir.

Sosyal fobisi olan bir kişinin iş görüşmesi öncesinde

OKB hastasının kirle teması

Köpek fobisi olan bir kişinin köpek gördüğünde

TSSB’li bir kişinin travmaya benzer bir durumla yeniden karşılaşması panik atak yaşamasına neden olabilir..

Panik bozukluğunda görülen panik atak genelde hiç bir uyarana bağlı değildir; beklenmedik bir anda, kendiliğinden oluşur.

Fakat agorafobi geliştikten sonra tetikleyici faktörlerle de oluşabilmektedir.

EŞLİK EDEN PSİKOPATOLOJİ

Agorafobi  ve diğer fobiler

Panik bozukluğu klinikte sıklıkla agorafobi ile birlikte görülür. Bunun yanısıra % 16-33 oranında da özgül fobilerle birlikte görülür (Klostrofobi gibi)

Agorafobi

1871’de Westpal açık alanlarda şiddetli korku yaşayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere tanımadıkları kimselerden yardım isteyen üç erkek hastasını bildirdiği “Die Agoraphobie” isimli çalışmasında agorafobi sendromunu tanımlamıştır.Agorafobi DSM-V te bir sendrom olmaktan çıkarılıp panik bozukluğu ile birlikte olsa da olmasa da kendi başına kodlanabilir bir bozukluk biçiminde tanımlanmıştır.

Zor durumda kalındığında, güvenliğin kolayca sağlanamayacağı, yardımın gelmeyeceği durumlarda bulunmaktan korkmadır. Kalabalık yerler, yoğun trafik, köprü, asansör gibi yerlerde ortaya çıkar. Bir panik atağın ardından agorafobi gelişmesi sık izlenen bir durumdur.Uzaklaşabilmenin mümkün olamayacağı ya da atak sırasında yardım alınamayacağı durumda belirgin anksiyete duyulur.

Yaşanan korku ya da anksiyete durumsaldır.

Agorafobili Panik bozukluk

Major depresyon

Panik bozukluğu sıklıkla diğer anksiyete bozukluklar ve depresyonla birlikte bulunur. Panik bozukluğu hastalarının  %35-91’inde major depresif epizod görülmektedir (Breier ve ark. 1985, Stein ve ark.1990).

1/3’ünde depresyonun panik bozukluğundan önce başladığı, 2/3’ünde depresyonun panik bozukluğu ile birlikte ya da ondan sonra başladığı bildirilmiştir.(Lesser ve ark. 1989). Panik bozukluktaki  izolasyonla sorunlar daha ileri boyutlara taşınmaktadır. Obsesif kompulsif bozukluk

Panik bozukluğu ile birlikte görülebilen ve eşlik ettiğinde bu hastalarda depresyon riskini arttıran bir diğer hastalık obsesif kompulsif bozukluktur. Hastalarının yaklaşık 1/5’ine obsesif kompulsif bozukluk eştanısı konulduğu bildirilmiştir

Alkol kullanımı

Alkol kötüye kullanımı, panik bozukluğu hastaları için ciddi bir risk etkenidir. Panik bozukluğu hastaları başlangıçta beklenti anksiyetelerini azaltmak için alkol içmeye başlamakta, ancak zamanla alkolizm bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilmektedir.Alkolizm görülme oranı %17 bulunmuştur (Breier ve ark.1986, Aronson 1987).

Hipokondriyazis

PB hastalarında, %20 gibi düşük olmayan oranlarda, hipokondriyazis görülebilmektedir. Bedensel duyumlarına yönelik artmış bir dikkat gösterirler ve bedensel değişikliklere aşırı duyarlıdırlar. Bu hastalarda, fiziksel hastalık olduğu inancı ve bedensel uğraşılar, daha sık olarak atakların olduğu dönemle sınırlıdır. (Faravelli ve Paionni 1999).

Kişilik bozukluğu

PB’da kişilik bozukluğu görülme oranı % 40 ile % 65 arasında değişmektedir.(Yaluğ ve diğ.,2003). İlginç biçimde, uygulanan tedavi ister ilaç isterse psikoterapi olsun kişilik özelliklerini -özellikle bağımlı kişilik özelliklerini- de önemli ölçüde düzeltmektedir(Onur ve diğ.2004).

Tedavi ve Başa Çıkma Yolları

İlaç kullanımı ve psikolojik müdahaleler başlıca tedavi yöntemleridir.

İlaç tedavisi: İlaçla tedavide antidepresanlar ve anksiyolitiklerin etkililiği birçok araştırma tarafından desteklenmektedir.

Antidepresanlar, semptomların durdurulmasına yardımcı olmayı hedefler. Nörotransmiterlere etki eder.

Anksiyolitikler, ise kaygı giderici özellikleri ile tercih edilmektedir. Bağımlılık yapma özellikleri ve bilişsel- motor yan etkileri iyi değerlendirilmelidir.

İlaç kullanımı PB tedavisinde belirli düzeyde başarı göstermiş yöntemlerden biridir. Yapılan izleme çalışmaları PB tedavisinde psikolojik müdahalelerin etkisinin kalıcılığını ve ilaç tedavisine olan üstünlüğünü ortaya koymuştur. (Davison & Neale, 2011, p. 143). Bazı çalışma sonuçlarına göre: İlaç kullanımının süresiz olarak devam etmesi gerektiği, ilaçların kesilmesi durumunda belirtilerin yeniden ortaya çıktığı gösterilmiştir.

Psikolojik müdahaleler: Panik atakların sıklığını ve şiddetini azaltmada bilişsel-davranışçı müdahaleler, paniği tetikleyen iç uyarıcılara (Hiperventilasyon, kalp atış hızında artış, baş dönmesi gibi) maruz bırakma ve gevşeme teknikleri birlikte ve etkin bir şekilde kullanılan yöntemlerdir.

Bilişsel-davranışçı müdahaleler ile kişinin korkulan ancak gerçekte tehlikesiz olan durumlara karşı temel algı ve tutumlarının belirlenmesi ve değiştirilmesi amaçlanır. Özellikle agorafobiyi hedef alan bu müdahalelerde kişinin kademeli bir şekilde korkulan duruma maruz bırakılması ve kişinin korkularının gerçeklikle uyuşmadığını duygusal düzeyde öğrenmesi hedeflenir.

Maruz bırakma: Panik atağı tetikleyen iç uyarıcılara maruz bırakmayı içerir. Kişinin terapi odasında “mini” panik ataklar geçirmesi sağlanır. Örneğin kişinin panik atakları hiperventilasyonla tetikleniyorsa hızlı hızlı nefes alması veya başdönmesi ile tetikleniyorsa kendi etrafında dönmesi istenir. Paniğin diğer belirtilerinin hissedilmeye başlanmasıyla kişi bunları güvenilir bir ortamda deneyimlemiş olur ve daha önce öğrenmiş olduğu baş etme yöntemlerini (gevşeme ve nefes egzersizleri gibi) deneyimler. Bu deneyimler sayesinde panik bozukluğu olan kişi iç uyarıcıları kontrol kaybı ve panik olarak değil zararsız ve baş edilebilir olarak algılamaya başlar (Barlow & Durand, 2004, p. 138).

Tedavi sürecinde panik bozukluğun tedavisi ile birlikte aynızamanda hastaların günlük yaşamda karşılaştıkları diğer zorluklar da belirlenmeli ve hayata uyum becerileri artırılmalıdır.

Vaka örneği

  1. Hanım 27 yaşında, 7 yıllık evli ve 2 çocuğu var. Araba kullanırken bayılma korkusu, kalp krizi geçireceğinden endişe duyma, nefes darlığı, dışarıya yalnız çıkmaktan korkma şikayetleri ile başvurmuştur.

Hikayesi:  20 gün önce hamile bir arkadaşı erken başlayan sancıları nedeniyle hastaneye yatırılmış.X Hanım arkadaşını ziyarete gitmiş ve arkadaşının riskli bir ameliyat geçireceğini öğrenmiş.Kayınvalidesi ölüm riski var demiş. O an kendini arkadaşının yerine koymuş ve arkadaşım ölürse çocukları ne yapar gibi düşünceler aklına gelmeye başlamış. Ardından başı dönmüş, vücudu boşalmış, eli ayağı tutmamış ve yere oturmuş. Yanındakiler yüzünü yıkamış ve 5-10 dakika sonra kendine gelmiş. O akşam sürekli eli ayağı titremiş, sık sık fenalaşmış ve acil servise başvurmuş.  Ertesi gün kızının tansiyonunu ölçtürmek için acil servise gitmiş ve ordayken ateş basması, baygınlık, baş dönmesi yaşamış. Acildeki doktor müdahale etmiş ve sonrasında psikiyatriste gitmesini önermiş. O hafta birkaç defa araba kullanırken fenalaştığını hissetmiş ve acile başvurmuş. Arabaya her binişte kaygı yaşıyormuş; ancak bir defa binmekten vazgeçersem sonra bir daha kullanamam diye düşünüp korktuğu halde araba kullanmaktan hiç vazgeçmemiş. Dışarıya kendi başına çıkamadığını, yanında ya çocukları ya da eşinin olması gerektiğini, söylüyor.

Çocukluk yıllarından beri kapalı yerlerden, asansöre binmekten ve karanlıktan korkarmış. Işıklar kesilince her yere mumlar dikip yakarmış. Amcasının küçükken ona asansörde kapalı kaldığını anlattığını hatırlıyor ve sanırım kapalı yerde kalmaktan o nedenle korkuyorum diyor. Hayatında sürekli devam eden iki kaygısı olduğunu ifade ediyor.  5 yaşındaki çocuğunun 1,5 yıldır devam eden böbrek sorunu olduğunu ve onun için endişelendiğini, yıllardır yaşayacakları evle ilgili bir gündemlerinin olduğunu ancak bir türlü sonuçlandıramadıklarını belirtiyor. Çocuklarını yetiştirme konusunda da endişeleri olduğunu ifade ediyor.

Kendini kötü hissettiği durumlarda derin enfes aldığını, camı açtığını, bunu atlatırım diye kendine telkinde bulunduğunu,dua ettiğini ve bunların işe yaradığını söylüyor. Önceden bunarı anlatırken de fenalaşıyordum ama artık fenalaşmıyorum diyor.

En son banyodayken bayılacak gibi olduğunu, kendini zor dışarı attığını, nefesi daraldığını, karnına bir taş oturur gibi hissettiğini, kalp krizi geçireceğim diye korktuğunu söylüyor. O esnada bunlar acaba açlıktan mı  diye düşünüp çikolata yediğini ve sonra bu belirtilerin geçtiğini ifade ediyor.