BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU DSM V TANI KRİTERLERİ Aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken erişkinlikte başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntü:

• Gerçek ya da imgesel bir ayrılıp gidilmeden (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çaba gösterme (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.)
• Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gelip giden, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişkiler örüntüsü.
• Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli, tutarsız bir benlik algısı ya da kendilik duyumu.
• Kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örn. Para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, güvensiz araba kullanma, tıkınırcasına yeme). (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.)
• Yineleyici intihar davranışları, girişimleri ya da göz korkutmaları ya da kendine kıyım davranışları.
• Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (örn. yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun suren bunaltı).
• Süreğen bir boşluk duygusu.
• Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örn. sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma).
• Zorlanmayla ilintili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU EPİDEMİYOLOJİSİ Borderline kiþilik bozukluðu, genel populasyonun %2’sinde görülür. Kadýnlarda erkeklere oranla 3 kat fazladýr. Borderline kiþilik bozukluðu olan hastalarýn birinci derece yakýnlarýnda, bu bozukluðun görülme oraný genel populasyona göre yaklaþýk 5 kat fazladýr. Aynı zamanda, madde suistimali, antisosyal kişilik bozukluğu ve depresif bozukluklar için de artmış ailesel risk vardır.

Borderline Kiþilik Bozukluðunun Klinik Özellikleri Bu bozukluðun önemli özellikleri, dengesizlik ve neredeyse sürekli bir kriz durumudur. Stres altında, borderline hastalarda, psikotik belirtiler ve major depresyon çıkabilir. Karakteristik olarak, manipülatif  kendine zarar verici eylemlerle veya daha az sýklýkla başkalarına yönelik öfkeyle, eyleme vurma (actingout) mekanizmasýna başvururlar. Borderline hastalar hemen daima duygusal karmaşa ve kriz içindedirler; doktora başvuruları da bu şekilde olur. Borderline kişilik bozukluğunun en belirgin görünümü duygusal tepkilerinin yoğunluğu, duygudurumlarındaki değişebilirlik ve sergiledikleri belirtilerin çeşitlilişidir. Çökkün duygu durumdan bir süre sonra kýzgýn ve tartışmacı daha sonra da hiç bir duyguları olmadıðı şeklinde yakınmalarla doktorun karşısına çıkabilirler. Davranışları kestirilemez. Borderline kişiliğin bir sendrom olarak özellikleri ise, en iyi olarak Gunderson tarafından ortaya konmuştur.Buna göre borderline hastalarýn altı önemli özelliği vardır. Bunlar: 1. Azalmış başarı (azalmış iş kapasitesi) 2. Dürtüsellik 3. Manipülatif suisidal tehditler 4. iyi sosyalizasyon (sıklıkla yüzeysel bir uyum) 5. yakın ilişkilerde bozukluklar 6. Hafif veya ksa psikotik epizodlar BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU BELİRTİLER

1. İdealleştirme ile aşağılama arasında sürekli değişen bir ilişki
2. Tehlikeli boyutlarda kendine güven eksikliği ve dengesizlik
3. Ruh halinde sürekli ve büyük değişimler.
4. Aşırı ve yoğun öfke
5. Kızgın ve saldırgan patlamalar
6. Ayrılıkta yada kayıp anında panik duygusu
7. Sürekli olarak kendini boş hissetme.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  SEBEPLERİ

• Yetersiz destek (ebeveynlerden biri özellikle anne empatik duygudan çok yoksundur. Hasta yalnız hisseder)
• Aşırı cezalandırıcı aile
• Güvensiz ve istikrarsız aile
• Boyun eğici aile (hissettiğini gösterme acıdığında ağlama, incinebilir olma, sadece bizim istediğimiz gibi ol)
• Ayrışma ve bireyselleşmenin engellenmesi, (1.5-3 yaş arası)
• Temel güven ve özerklik duygusunun engellenmesi
• Cinsel istismar (en önemli etkenlerden birisi)
• Normal birey iyi ve kötü anne imgelerini bir arada entegre edebilirken BKB olan hastalar bu sürekliliği geliştiremez. Bu hayatlarında her alana hakim olur.
• Bu sebeplerin daha çok preödipal dönemde (1-3 yaş) ortaya çıkması
• Preödipal dönemde ortaya çıkmış olmasından dolayıda daha önce tedavi edilemez hastalıklar arasında görülmüştür. (Freud preödipal dönemle ilgilenmemiştir)

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  ORTAK ÖZELLİKLERİ

• Kızgınlığın tek duygusal tepki olması
• Bozuk insan ilişkileri (eyleme vurumlar)
• Tutarlı bir kimlik duygusunu sürdürememe
• Depresyon-depresif

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU   AYIRICI TANISI

• En az iki alanda dürtüsellik. (cinsellik, alkol, kumar vs.)(dürtü denetimi bozuklukları (örnek: trikotillomani, patolojik kumar oynama, promani, kleptomani) ile karıştırılmamalı)
• Tutarsızlık (bir çok özellik histriyonik içinde geçerli ama histriyoniğe göre çok tutarsız)
• Aşırı stres altında psikotik ataklar geçirebilirler ancak geçicidir. (şizoid, şizotipal kişilik bozukluklarına benzer psikotik ataklar olabilir ama nadir ve geçicidir)
• Aşırı stres altında kendilerine zarar verebilirler. (Manipülatiftir)
• Gün içinde duygularda değişim. (bipolarla karışmamalı)
• Aşırı yüceltip yerin dibine batırma (narsizmin yüceltip yerin dibine batırması gibi değil, narsis daha tutarlı davranır)
• Terk edilmeye karşı dayanamama. (histriyonik daha iyi tolere edebilir)

BORDERLİNE KİŞİLİK ORGANİZASYONU (ÖRGÜTLENMESİ) (KENBERG)

• İlkel savunma mekanizmaları kullanan ve sorunlu insan ilişkileri gösteren hasta grubu olarak adlandırmıştır. (yaygın anksiyete, okb, çeşitli fobi, disosiyatif hipokondriyak takıntılar, konversiyon belirtileri, paranoid eğilimler, cinsel sapmalar)
• Kişilik Organizasyonu

• Kenberg’in kişilik organizasyonunda kulandığı ölçütler
• Ego yetersizliği (yapısal eksikliği) nedeniyle anksiyeteyi tolere edemezler.
• Stres durumunda birincil düşüncelere (psikotik gerileme) gösterirler.
• Kullanılan ilkel savunma biçimleri (bölme ve yansıtmalı özdeşim)

• Bölme: iki zıt davranış gösterme ve insanları “tümüyle iyi” “tümüyle kötü” gösterme.
• İki zıt kişiliği bir arada bulundurma.

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU TEDAVİDE ETKİLİ OLAN YÖNTEMLER

• TRANSFERANSIN OLDUĞU TERAPİLER
• ŞEMA TERAPİ
• DÜŞÜK DÜZEY BKB’DA FARMAKOTERAPİ
• HİPNOZ

      AKTARIMA odaklanmalı? (kendiliğin ve ötekinin anlık deneyimi) Terapistin rolü

• Sözlü ve sözsüz ifadeler ile aktarımın analizi
• Çelişkiler ile yüzleştirme yaparak ilk nesne ilişkilerini engelleyen üçüncü birim olur. (psikanalitik psikoterapilerden AOP, masterson terapiler)
• Terapisti bir anda göklere çıkarıp bir anda yerin dibine batırma gibi durumları tolere edebilme
• Bencil, çıkarıcı, nankör gibi aktarımlara karşı olumsuz tutum geliştirmeme ve tolere edebilme

• Hep incinen ve yalnız kalan BKB hastasına terapist yeniden ebeveynlik yapar.
• BKB hastaları her zaman terapistlerin verdiklerinden daha fazlasına ihtiyaç duyarlar. Bu sınırların kaybolmasına dönüşmemeli.
• Terapist hastanın kendine zarar verici davranışlarına da sınır koyar.

AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ’NİN TEKNİKLERİ

• Teknik nötralite
• Tedavi çerçevesinin korunması (çünkü zararlı eylemler çok olur)
• Aktarım analizi (sürekli yaptığı davranışları seans içinde tekrarlayacak)
• Yorumlayıcı süreç: netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU ŞEMA TERAPİ AMAÇLAR

• Terk edilen çocuğu korumak ve empati kurmak
• Terk edilen çocuğun sevgi vermesi ve almasına yardım etmek
• Cezalandırıcı ebeveyne karşı savaşmak ve onu silmek
• Duygularını uygun bir şekilde ifade edebilmelerini sağlamak

AŞAMALAR

• bağlanma ve duygusal düzenleme
• şema mod değişimi
• özerklik

Borderline Hastalara Yaklaşım Biçimi Borderline hastalar, en sık intihar düşünceleri olmak üzere, pek çok acil durumla, psikiyatri acil servislerine başvururlar. Tedavi ekibine büyük zaman kaybettirirler ve usandırıcı olabilirler. Bu hastaların idaresi genellikle zordur ve sıklıkla dikkat çekmek ve öfke ifade etmek için başvurdukları intihardavranışları, çevrelerini yönlendirme amacı taşıyabilir (manipülasyon). Bununla birlikte, intihar davranışlarının ölüme neden olma riski de her zaman vardır. Böyle durumlarda hedef, uzun süreli tedavi amaçlarını baltalamadan krizi çözecek bir plan oluşturmaktır. Borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda, ciddi işlev bozuklukları görülür. İlişkileri, dengesiz, gergin,ve fırtınalıdır. Bu dengesizliğe bağlı olarak, diğerleri hakkındaki görüşlerinde ani ve dramatik değişiklikler olabilir. Bu hastalarda, stresli deneyimler -sıklıkla bir ilişkinin yokluğu- varolmadıkları duyguları, disosiatif durumlar, referans fikirler, hipnogojik fenomenler ve yanlış tedavi edildiğine dair gerçek dışı suçlamalar gibi, geçici, psikoz benzeri, kognitif ve algısal çarpıtmalara neden olabilir. Borderline kişilik bozukluğunu düşündüren ipuçları şöyle sıralanabilir: Hastanın getirdiği yakınmalar açısından:

1. Sorun ve belirtilerin geniş çeşitlilik göstermesi ve

haftadan haftaya değişmesi,

2. Olağandışı belirtiler ve bunların olağandışı

bileşimleri,

3. Durumla orantısız, yoğun duygusal tepkiler,
4. Kendini cezalandırıcı ve zarar verici davranışlar,
5. İmpulsif, az planlanmış davranışlar, daha sonradan

bunların ‘aptalca’, ‘delice’ veya ‘faydasız’ olarak adlandırılması,

6. Kısa psikotik belirti dönemleri (yanlışlıkla şizofreni

tanısı alabilir),

7. Amaçlar, öncelikler, duygular ve cinsel yönelimle

ilgili karmaşa,

8. Boşluk veya anlamsızlık duyguları.

Kişilerarası ilişkilerde;

1. Stabil yakın ilişki yokluğu,
2. İnsanları ya idealize etme ya da aşağılama eğilimi,

bu ikisi arasında gidip gelme,

3. Yakınlık ve cinselliği birbirine karıştırma eğilimi.

Bordeline hastalar duygudurum, amaçlar ve ilişkide gösterdikleri dengesizlikler nedeniyle doktorla ilişkide işbirliğine aşırı bir direnç gösterirler. Yoğun duygusal tepkiler ve bunlar arasında geçişler gözlenir. Hekimle ilk karşılaşmasında henüz hiç tanımadan dünyanın en iyi doktoru olduğunuzu söyleyebilir, ardından en ufak bir engellenmede ya da destek ve anlayış eksikliğinde tam tersini söyleyip hakaret edebilir. Hastanın bu değişkenliğine empati yaparak bunu onun rahatsızlığını anlamada bir araç olarak kullanmak önemlidir. Hastayı belli bir konuya odaklamak zordur. Bir söylediğinden biraz sonra vazgeçebilir. Açık uçlu sorulara daha iyi cevap verirler, eleştirel ve reddedici bir tutum takınmadıkça görüşme rahat sürebilir. Borderline kişilik bozukluğunun asıl tedavisi uzun süreli psikoterapidir. Fakat, terapilerini bir çok kez, kızgın ve dürtüsel bir şekilde sonlandırırlar. Genelolarak, hekime karşı hızla karşı aktarım geliştirirler. Birinci basamak hekimini değersizleştirebilecekleri gibi, aşırı bir değer de yükleyebilirler. Empati kurmak faydalıdır, hastanın yararına karar verebilmek için yeterince objektif kalmak gerekmektedir. Görüşme odasında, kabul edilebilir ve edilemez davranışlariçin sınırlar belirlenmelidir. Borderline hasta tedavi ekibini bölebilir, buna karşı dikkatli olunmalıdır. Birinci basamak hekimi olarak, borderline kişilik bozukluğu olan bir hastayla karşılaşıldığında, yapılacak olan ilk iş, hastanın ne derece riskli olabileceğinin değerlendirilmesidir. Borderline hastalarda en sık karşılaşılan acil durum, genellikle bileklerin kesilmesi ya da aşırı dozda ilaç alınmasıyla gerçekleştirilen intihar davranışlarıdır. Hastanın bu davranışının ölümcüllük derecesini değerlendirmek gereklidir. Kendine zarar verici eylem, ölme niyetiyle yapılmış bir girişim mi yoksa ölme niyeti olmaksızın, yardım çağrısı olarak kullanılan bir davranış mı? Davranış yinelenirse, ölüme götürebilir mi? Geçmişte benzer deneyimler var mı yoksa ilk kez mi yapılmış? Hastaneye yatması gerekiyor mu?Hastaneye yatırılmayacaksa başka ne tür seçenekleri var? Krize müdahale akut stresi ortadan kaldırabilir mi ya da hasta bu davranışa başvurmasına nedenolmuş çevreye geri gönderilirse eskisinden daha fazla bir ümitsizliğe kapılabilir mi? Eğer hasta intihar davranışı ile geldiyse, bu davranış dikkat çekmek için mi tasarlanmış, başkaları tarafından kurtarılma girişimi mi, amacına ulaşmış mı, kim kurtarmış? Davranışın nedeni disforik bir duygulanımdan kurtulmak olabilir mi? Böyleyse, bu duygulanım en azından kısa süre için düzelmiş mi? Davranışın amacı hastaneye yatırılmak mıydı? Yanıt evetse, şu anda hastaneye yatırılması hastanın uzun dönem izlenmesini nasıl etkileyecek? Sık ve kısa süreli hastane yatışları istenen sonucu vermeyeceği gibi hastane bağımlılığını da pekiştirebilir. Davranışın amacı belli bir durum üzerinde denetim sağlamak mıydı? Böyleyse amacına ulaşmış mı? Tüm bunlar dikkatle değerlendirilmelidir Ayrıca madde kötüye kullanımı, gelişigüzel cinselilişkiler, tıkınırcasına yeme ve çıkartma, kavgacılık ve dürtü denetiminin bozuk olduğunu gösteren diğer belirtiler açısından da hastayı değerlendirmek gerekir. Hastanın o anda nasıl bir tedavi almakta olduğu değerlendirilmeli, imkan varsa hastanın terapistiyle ilişkiye geçilmeli, sürmekte olan tedavi bağlamında acil durumun çözümlenmesine yönelik bir plan hazırlanmalıdır. İlaç tedavisi asıl tedavi yaklaşımı olan psikoterapiye ek olarak geçici kriz durumlarında belirtilere yönelik ya da eğer eklenen psikiyatrik bir başka hastalık varsa (depresyon, panik bozukluk vb) uygulanmalıdır. Borderline hastaların tedavisinde kullanımı denenen başlıca ilaç grupları arasında, serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, lityum, antikonvülzanlar, antipsikotikler, uyarıcılar ve benzodiazepinler sayılabilir. Borderline hastalarda serotonin geri alım inhibitörlerini (fluoksetin vb) deneyen çalışmalarda impulsif agresyon ve dürtüsel saldırganlık üzerine olumlu etkiler gözlenmiştir. Trisiklik ilaçlar gerek etki azlığı gerekse yan etkileri ve toksisite potansiyelleri yüzünden borderline hastalarda kullanılmamalıdır. Lityumun özellikle affektif değişkenlik ve impulsiviteyi azaltıcı etkileri vardır. Antipsikotiklerin ise düşük dozlarda impulsivite,paranoya, şizotipal özellikler üzerine olumlu etkileri vardır.

T BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  ÖRNEK VAKA Kocasını aldattığından dolayı terapiye gelen 34 yaşındaki bayan M. kocasından boşanmayı düşünmektedir. Kocasına bir başkası ile ilişkisini belli etmek istemekte ve sonuçta da kocasının öğrenmesini sağlamıştır. Ancak daha sonra kocasının evde olmadığı zamanda suçluluk duygularının yoğunlaştığı bir anda ilaç içerek intihar girişiminde bulunmuştur. İntihar girişimini de kocasının öğrenmesini sağlamış; ardından da kocası tarafından eve sağlık ekibi gönderilmiştir. Ancak sağlık ekibini “benim bir şeyim yok” diyerek geri çevirmiştir BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU  VAKA ÖRNEĞİ; 25 Yaşında bekar bir bayan olan E. Dindar bir ailede yetişmiştir. Aynı zamanda kendiside benimseyerek çarşaf giydiğini ve giyimini de kesinlikle değiştirmeyi düşünmediğini söylemektedir. Dinine çok bağlı olduğunu söyleyen E. buna karşılık bir çok kişi ile evlilik dışı ilişkisi olduğunu belirtmektedir. bu vaka örneğinde 1.İki zıt kişiliği bir arada bulundurması bölme savunma mekanizmasını kullandığına örnek olarak gösterilebilir.

2. Yansıtmalı özdeşim: Karşısındakine kendinden o kadar çok şey yansıtır ki onu büyük oranda çarpıtmış olur. (aşırı büyütür ve aşırı küçültür)

Kendinde hoşa gitmeyen bir duyguyu karşısında da oluşturur. (garibe yoldaş gerek)