Nedir Panik Bozukluk?
Panik bozukluğu herhangi bir neden olmadan ortaya çıkan, özellikle kalbin hızlı çarpması nefes alamama, boğazda tıkanıklılık hissi, kontrolü yitirme ve ölüm korkularının eşlik ettiği panik nöbetleri ile karakterizedir. Panik nöbeti geçirmekte olan kişiler sanki kalp krizi geçiriyorlarmış gibi dehşetli dakikalar yaşarlar.
Modern panik bozukluğu kavramının kökenleri
1871’de Jacop Mendes Da Costa, kalbin yapısal bir lezyonuna ilişkin hiçbir kanıt bulunmayan hastalardan söz ediyor. Bu hastalığa “irritabl heart” adını verir (Nemiah 1985). Da Costa, fonksiyonel kardiyak belirtilerin nedeninin sempatik sinir sistemi fonksiyonlarındaki bir bozukluğa bağlı olduğunu savunmuştur. Ona göre, kalp aşırı çalışmaktan ve sık uyarılmaktan hassas bir duruma giriyor ve bozulmuş sinir innervasyonu bu durumun sürmesine neden oluyordu.1918’de ise Lewis, bu durum için “efor sendromu”adını önermiştir. II.Dünya Savaşı’na gelindiğinde ise durum biraz değişmiştir. Savaş sırasında, önceden kalbin fonksiyonel bozukluğunun sonucu olduğu düşünülen belirtileri gösteren askerlere artık anksiyete reaksiyonu tanısı konulmakta ve tedavileri iç hastalıkları uzmanları ya da cerrahlar yerine psikiyatristler tarafından üstlenilmektedir
Dsm 5 tanı kriterleri
A. Yinelenen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya daçoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı durumdur:
- Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması
- Terleme
- Titreme ya da sarsılma
- Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma durumu
- Soluğun tıkanması durumu
- Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma
- Bulantı ya da karın ağrısı
- Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma durumu
- Terleme, titreme, ürperme ya da ateş basması durumu
- Uyuşmalar
- Gerçekdışılık (kendinden kopma ya da yabancılaşma durumu)
- Denetimi yitirme ya da çıldırma korkusu
- Ölüm korkusu
B.Ataklardan en az birinden sonra, diğerlerinden biri ya da her ikiside bir ay( ya da daha uzun bir süreyle) olur:
1. Başka panik atakların olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. denetimi yitirme, kalp krizi geçirme, çıldırma) ile ilgili sürekli bir kaygı duyma, tasalanma.
2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğu ile giden davranış değişiklikleri (örn. spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme.
C. Bu bozukluk,bir maddenin (örn. kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) ya da başka sağlık durumunun (örn. hipertiiroit, kalp-akciğer hastalıkları) belirtilerine bağlanamaz.
D. Bu bozukluk başka bir bozuklukla açıklanamaz.
Kaynak: DSM 5 Tanı Kriterleri El Kitabı, 2014.
PB’da yineleyen beklenmedik panik ataklar yaşanır ve DSM tanı ölçütlerine göre en az bir atağı 1 ay süreyle şu belirtiler izler:
Başka atakların da olacağı endişesi
Atağın yol açabileceği sonuçlarla ilgili endişe (Kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma vb.).
Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği.
Panik atakların madde kullanımı,genel tıbbi duruma ve başka psikiyatrik bozukluklara bağlı olmaması.
Panik Bozukluğun oluş nedenleri
Biyolojik yatkınlıkların belirli psikolojik ve sosyal faktörler ile birleşmesi durumunda panik bozukluğa yol açtığı düşünülmektedir (Barlow & Durand, 2004, p. 137).
Genetik yatkınlık kişilerin yaşamın günlük olaylarına karşı nörobiyolojik açıdan aşırı tepki verme eğilimini belirlemede önemli bir etkendir. Aşırı duyarlı karbondioksit alıcıları ve hiperventilasyon gibi biyolojik etkenlerin de panik bozukluğa yatkınlığı arttırabileceği düşünülmektedir (Barlow & Durand, 2004, p. 137).Kalp kapakçığı anormallikleri ile de ilişkili olduğunu söyleyen araştırmalar var.
Psikolojik faktörler, Panik bozukluğu olan kişiler stresli durumlar karşısında yaşadıkları fiziksel değişimleri abartılı olarak yorumlayıp bir atak başlangıcı olarak değerlendirebilirler. İş, okul, aile ve evlilik yaşamında zorluklar ya da önemli değişiklikler ile çevresel faktörler de panik bozukluğun ortaya çıkışı ile ilişkilidir (Barlow & Durand, 2004, p. 137). Aile içi kaygı tepkielrini öğrenme de bir faktördür.
Psikodinamik yaklaşımda, Erken nesne kaybı veveya ayrılma kaygısını yetişkinlikteki panik bozukluklar ile ilişkili görür
Panik Atağın süresi
Panik ataklarının sıklığı ve süresi değişkendir. Bazen haftada bir ya da daha sık tekrarlayabilir. Genellikle dakikalarca, bazen de saatlerce sürebilir. Tekrarlayan yanlış yardım arayışları Panik bozukluk hastası geçirdiği ataklardan sonra bazı yanlış yardım arayışları içine de girebilir.
Acil servise başvuru
Alkol madde kullanımı
Kısır döngü
Beklenti anksiyetesi Panik atağının yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir
atak geçirme korkusu olarak tanımlanan beklenti anksiyetesi gelişmektedir. Özellikle ilk atak nerede yaşandı ise o yerlerde atak geçirme beklentisi gelişir. Hastada panik ataklar kontrol altına alınsa bile atak geçirme korkusu devam edebilir.
Beklenti anksiyetesi, panik atağı eşiğini düşürerek, yeni atakların ortaya çıkma riskini arttırıcı bir etki gösterebilir.
Panik Atak Belirtileri Nelerdir?
Kontrolü kaybetme ya da çıldıracağı korkusu
Ölüm korkusu
Çarpıntı
Kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
Terleme
Titreme ya da sarsılma,
Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları
Soluğun kesilmesi,
Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi,
Bulantı ya da karın ağrısı,
Baş dönmesi,
Sersemlik hissi,
Uyuşma ya da karıncalanma duyumları,
Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
Derealizasyon- depersonalisazyon
Panik ataklar farklı tiplerde ortaya çıkabilmektedir.
Beklenmedik tipte panik atakları: Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çıkan panik ataklarıdır (gevşeme hali, uyku gibi tehlikesiz görünen durumlar).
Duruma bağlı panik atakları: Durumsal bir tetikleyici ile karşılaşılmasının hemen ardından ortaya çıkan panik ataklarıdır (Agorafobi ile birlikte olan PD da daha sık).
Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları: Belli durumlarda ortaya çıkma olasılığı yüksek olan, ancak mutlaka çıkması gerekmeyen panik ataklarıdır(Agorafobili PB’da daha sık)
Gidişat
Süreğen bir hastalık olan panik bozukluğunda:
1-2 yıl gibi izlemelerin sonuçları iyi bir prognoza işaret ederken, uzun süreli izleme çalışmalarından, çok da yüz güldürücü sonuçlar elde edilmemiştir(Coryell ve ark. 1983, Noyes ve ark.1990, Faravelli ve ark. 1995).
4-6 yıllık tedavi sonrası: %30’unun iyileştiği, %40-50’sinin belirtileri tam kaybolmadan düzeldiği, %20-30’unun belirtilerinin aynı kaldığı ya da daha kötüleştiği görülmüştür (Katschnig ve ark. 1996, Roy- Byrne ve Cowley 1995).
Panik Bozuklukta Ayırıcı Tanı
Panik atak neredeyse tüm anksiyete bozukluklarında görülebilmektedir.
Sosyal fobisi olan bir kişinin iş görüşmesi öncesinde
OKB hastasının kirle teması
Köpek fobisi olan bir kişinin köpek gördüğünde
TSSB’li bir kişinin travmaya benzer bir durumla yeniden karşılaşması panik atak yaşamasına neden olabilir..
Panik bozukluğunda görülen panik atak genelde hiç bir uyarana bağlı değildir; beklenmedik bir anda, kendiliğinden oluşur.
Fakat agorafobi geliştikten sonra tetikleyici faktörlerle de oluşabilmektedir.
EŞLİK EDEN PSİKOPATOLOJİ
Agorafobi ve diğer fobiler
Panik bozukluğu klinikte sıklıkla agorafobi ile birlikte görülür. Bunun yanısıra % 16-33 oranında da özgül fobilerle birlikte görülür (Klostrofobi gibi)
Agorafobi
1871’de Westpal açık alanlarda şiddetli korku yaşayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere tanımadıkları kimselerden yardım isteyen üç erkek hastasını bildirdiği “Die Agoraphobie” isimli çalışmasında agorafobi sendromunu tanımlamıştır.Agorafobi DSM-V te bir sendrom olmaktan çıkarılıp panik bozukluğu ile birlikte olsa da olmasa da kendi başına kodlanabilir bir bozukluk biçiminde tanımlanmıştır.
Zor durumda kalındığında, güvenliğin kolayca sağlanamayacağı, yardımın gelmeyeceği durumlarda bulunmaktan korkmadır. Kalabalık yerler, yoğun trafik, köprü, asansör gibi yerlerde ortaya çıkar. Bir panik atağın ardından agorafobi gelişmesi sık izlenen bir durumdur.Uzaklaşabilmenin mümkün olamayacağı ya da atak sırasında yardım alınamayacağı durumda belirgin anksiyete duyulur.
Yaşanan korku ya da anksiyete durumsaldır.
Agorafobili Panik bozukluk
Major depresyon
Panik bozukluğu sıklıkla diğer anksiyete bozukluklar ve depresyonla birlikte bulunur. Panik bozukluğu hastalarının %35-91’inde major depresif epizod görülmektedir (Breier ve ark. 1985, Stein ve ark.1990).
1/3’ünde depresyonun panik bozukluğundan önce başladığı, 2/3’ünde depresyonun panik bozukluğu ile birlikte ya da ondan sonra başladığı bildirilmiştir.(Lesser ve ark. 1989). Panik bozukluktaki izolasyonla sorunlar daha ileri boyutlara taşınmaktadır. Obsesif kompulsif bozukluk
Panik bozukluğu ile birlikte görülebilen ve eşlik ettiğinde bu hastalarda depresyon riskini arttıran bir diğer hastalık obsesif kompulsif bozukluktur. Hastalarının yaklaşık 1/5’ine obsesif kompulsif bozukluk eştanısı konulduğu bildirilmiştir
Alkol kullanımı
Alkol kötüye kullanımı, panik bozukluğu hastaları için ciddi bir risk etkenidir. Panik bozukluğu hastaları başlangıçta beklenti anksiyetelerini azaltmak için alkol içmeye başlamakta, ancak zamanla alkolizm bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilmektedir.Alkolizm görülme oranı %17 bulunmuştur (Breier ve ark.1986, Aronson 1987).
Hipokondriyazis
PB hastalarında, %20 gibi düşük olmayan oranlarda, hipokondriyazis görülebilmektedir. Bedensel duyumlarına yönelik artmış bir dikkat gösterirler ve bedensel değişikliklere aşırı duyarlıdırlar. Bu hastalarda, fiziksel hastalık olduğu inancı ve bedensel uğraşılar, daha sık olarak atakların olduğu dönemle sınırlıdır. (Faravelli ve Paionni 1999).
Kişilik bozukluğu
PB’da kişilik bozukluğu görülme oranı % 40 ile % 65 arasında değişmektedir.(Yaluğ ve diğ.,2003). İlginç biçimde, uygulanan tedavi ister ilaç isterse psikoterapi olsun kişilik özelliklerini -özellikle bağımlı kişilik özelliklerini- de önemli ölçüde düzeltmektedir(Onur ve diğ.2004).
Tedavi ve Başa Çıkma Yolları
İlaç kullanımı ve psikolojik müdahaleler başlıca tedavi yöntemleridir.
İlaç tedavisi: İlaçla tedavide antidepresanlar ve anksiyolitiklerin etkililiği birçok araştırma tarafından desteklenmektedir.
Antidepresanlar, semptomların durdurulmasına yardımcı olmayı hedefler. Nörotransmiterlere etki eder.
Anksiyolitikler, ise kaygı giderici özellikleri ile tercih edilmektedir. Bağımlılık yapma özellikleri ve bilişsel- motor yan etkileri iyi değerlendirilmelidir.
İlaç kullanımı PB tedavisinde belirli düzeyde başarı göstermiş yöntemlerden biridir. Yapılan izleme çalışmaları PB tedavisinde psikolojik müdahalelerin etkisinin kalıcılığını ve ilaç tedavisine olan üstünlüğünü ortaya koymuştur. (Davison & Neale, 2011, p. 143). Bazı çalışma sonuçlarına göre: İlaç kullanımının süresiz olarak devam etmesi gerektiği, ilaçların kesilmesi durumunda belirtilerin yeniden ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Psikolojik müdahaleler: Panik atakların sıklığını ve şiddetini azaltmada bilişsel-davranışçı müdahaleler, paniği tetikleyen iç uyarıcılara (Hiperventilasyon, kalp atış hızında artış, baş dönmesi gibi) maruz bırakma ve gevşeme teknikleri birlikte ve etkin bir şekilde kullanılan yöntemlerdir.
Bilişsel-davranışçı müdahaleler ile kişinin korkulan ancak gerçekte tehlikesiz olan durumlara karşı temel algı ve tutumlarının belirlenmesi ve değiştirilmesi amaçlanır. Özellikle agorafobiyi hedef alan bu müdahalelerde kişinin kademeli bir şekilde korkulan duruma maruz bırakılması ve kişinin korkularının gerçeklikle uyuşmadığını duygusal düzeyde öğrenmesi hedeflenir.
Maruz bırakma: Panik atağı tetikleyen iç uyarıcılara maruz bırakmayı içerir. Kişinin terapi odasında “mini” panik ataklar geçirmesi sağlanır. Örneğin kişinin panik atakları hiperventilasyonla tetikleniyorsa hızlı hızlı nefes alması veya başdönmesi ile tetikleniyorsa kendi etrafında dönmesi istenir. Paniğin diğer belirtilerinin hissedilmeye başlanmasıyla kişi bunları güvenilir bir ortamda deneyimlemiş olur ve daha önce öğrenmiş olduğu baş etme yöntemlerini (gevşeme ve nefes egzersizleri gibi) deneyimler. Bu deneyimler sayesinde panik bozukluğu olan kişi iç uyarıcıları kontrol kaybı ve panik olarak değil zararsız ve baş edilebilir olarak algılamaya başlar (Barlow & Durand, 2004, p. 138).
Tedavi sürecinde panik bozukluğun tedavisi ile birlikte aynızamanda hastaların günlük yaşamda karşılaştıkları diğer zorluklar da belirlenmeli ve hayata uyum becerileri artırılmalıdır.
Vaka örneği
- Hanım 27 yaşında, 7 yıllık evli ve 2 çocuğu var. Araba kullanırken bayılma korkusu, kalp krizi geçireceğinden endişe duyma, nefes darlığı, dışarıya yalnız çıkmaktan korkma şikayetleri ile başvurmuştur.
Hikayesi: 20 gün önce hamile bir arkadaşı erken başlayan sancıları nedeniyle hastaneye yatırılmış.X Hanım arkadaşını ziyarete gitmiş ve arkadaşının riskli bir ameliyat geçireceğini öğrenmiş.Kayınvalidesi ölüm riski var demiş. O an kendini arkadaşının yerine koymuş ve arkadaşım ölürse çocukları ne yapar gibi düşünceler aklına gelmeye başlamış. Ardından başı dönmüş, vücudu boşalmış, eli ayağı tutmamış ve yere oturmuş. Yanındakiler yüzünü yıkamış ve 5-10 dakika sonra kendine gelmiş. O akşam sürekli eli ayağı titremiş, sık sık fenalaşmış ve acil servise başvurmuş. Ertesi gün kızının tansiyonunu ölçtürmek için acil servise gitmiş ve ordayken ateş basması, baygınlık, baş dönmesi yaşamış. Acildeki doktor müdahale etmiş ve sonrasında psikiyatriste gitmesini önermiş. O hafta birkaç defa araba kullanırken fenalaştığını hissetmiş ve acile başvurmuş. Arabaya her binişte kaygı yaşıyormuş; ancak bir defa binmekten vazgeçersem sonra bir daha kullanamam diye düşünüp korktuğu halde araba kullanmaktan hiç vazgeçmemiş. Dışarıya kendi başına çıkamadığını, yanında ya çocukları ya da eşinin olması gerektiğini, söylüyor.
Çocukluk yıllarından beri kapalı yerlerden, asansöre binmekten ve karanlıktan korkarmış. Işıklar kesilince her yere mumlar dikip yakarmış. Amcasının küçükken ona asansörde kapalı kaldığını anlattığını hatırlıyor ve sanırım kapalı yerde kalmaktan o nedenle korkuyorum diyor. Hayatında sürekli devam eden iki kaygısı olduğunu ifade ediyor. 5 yaşındaki çocuğunun 1,5 yıldır devam eden böbrek sorunu olduğunu ve onun için endişelendiğini, yıllardır yaşayacakları evle ilgili bir gündemlerinin olduğunu ancak bir türlü sonuçlandıramadıklarını belirtiyor. Çocuklarını yetiştirme konusunda da endişeleri olduğunu ifade ediyor.
Kendini kötü hissettiği durumlarda derin enfes aldığını, camı açtığını, bunu atlatırım diye kendine telkinde bulunduğunu,dua ettiğini ve bunların işe yaradığını söylüyor. Önceden bunarı anlatırken de fenalaşıyordum ama artık fenalaşmıyorum diyor.
En son banyodayken bayılacak gibi olduğunu, kendini zor dışarı attığını, nefesi daraldığını, karnına bir taş oturur gibi hissettiğini, kalp krizi geçireceğim diye korktuğunu söylüyor. O esnada bunlar acaba açlıktan mı diye düşünüp çikolata yediğini ve sonra bu belirtilerin geçtiğini ifade ediyor.
