[fruitful_tabs type=”vertical” width=”100%” fit=”false”]
[fruitful_tab title=”TANIMI VE TARİHSEL KÖKENLERİ”]
Sertleşme Bozukluğu/İktidarsızlık/Erektil Disfonksiyon Bozukluğu Nedir?
Cinsel ilişki için gerekli sertliği başlatamama, sağlayamama veya devam ettirememe durumunda sertleşme bozukluğundan bahsedilebilir.
Erektil Disfonksiyonun Tarihçesi
İmpotans terimi, cinsel ilişki için ereksiyonun sağlanmasının ve devam ettirilmesinin yetersiz olduğunu anlatmak için kullanılmıştır. Bu terim yüzyıllarca kullanılmış olmasına rağmen karışıklık yaratmamak için 1992’de erektil disfonksiyon ile değiştirilmiştir. Tarihi kaynaklarda yer aldığı şekliyle bu yazıda impotans terimi kullanılacaktır.
İmpotansın modern toplumlarla ilişkili bir hastalık olduğu düşünülür. Ancak tüm tarih boyunca impotansa ilişkin kayıtlar bulmak mümkündür. İmpotans, latincedeki “impotencia” kelimesinden köken alır ve güç eksikliği anlamına gelir. İlk olarak 1420’de Thomas Hoccleve (1370-1454) “ De Regimine Principum” şiirinde kullanmıştır.
İlk Çağlarda İmpotans
Yazılı en eski kaynakda Hindistanda Sushruta’lı Samhita MÖ 8. yüzyılda impotansın istemli, konjenital, prekoks ve genital organların hastalığına bağlı olabileceğini yazmıştır. Çeşitli kaynaklarda değişik karışımlarla impotans tedavi edilmeye çalışılmıştır. Hintliler, Araplar, Çinliler, Mısırlılar ve Grekler tarih boyunca çeşitli karışımlarla impotansı tedavi etmeye çalışmışlardır. Yunan mitolojisinde çocukluktaki seksüel anksiyetenin adult dönemde impotansa neden olduğunu gösteren örnekler vardır. Hipokrat, impotansın uzun süre ata binenlerde gelişebileceğinden bahsetmiştir. Ortaçağda, impotansdan cadıları sorumlu tutmuşlardır. “The Malleus Maleficarum” (Cadıların Çekici) 1486’da cadı avcıları için yazılmış bir kitaptır ve cadıların erkekleri nasıl impotan yaptıkları anlatılmış bunun için yapılması gerekenleri belirtmiştir. 13. ve 17. yüzyıllar arasında impotans boşanmanın tek nedeniydi. Aslında impotan bir erkeğin evlenmesi kilisiye göre ölümcül bir günahtı. 19. yüzyılda impotansın nedeni mastürbasyona ve istemsiz ejakülasyona (bunu spermatorrhoea olarak adlandırmışlar) bağlı sperm kaybı olduğu düşünülmüş, bunun için aileleri bilgilendirici kitaplar yazarak çocuklarını bu şeytani eylemden uzak tutmaları gerektiği anlatılmış.
Bilim ve İmpotans
Leonardo da Vinci (1452-1519) penisin anatomisine ilgi göstermiştir. Penisde ereksiyonun hava tarafından sağladığı sanılmaktaydı; da Vinci, rijid penisin, içine dolan abondan kan nedeniyle kırmızı gözüktüğünü yazmıştır. 1573’de Varolio, iskiokavernöz ve bulbokavernöz kasların penis kökünü konstrikte ederek ereksiyon oluştuğunu yazmıştır. Regnier de Graaf (1641-1673) kadavralarda hipogastrik artre sıvı enjeksiyonunun ereksiyona yol açtığını gözlemlemiştir. Eckhar köpeklerde nervi erigentes’in elektriksel stimülasyonuyla ereksiyon oluşturmuştur. Lovén elektriksel stimülasyonun kavernöz doku arteriollerinde dilatasyon yaptığını göstermiştir. 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın başlarında venöz oklüzyonun ereksiyonda baskın mekanizma olduğu düşünülmüş. 1933’de Howell arterial sistemin rolünü ortaya koymuştur. Aynı yıllarda Oswald Lowsey köpekte iskiokavernöz ve bulbokavernöz kas ablasyonu yapılınca ereksiyon olmadığını, bu kasların katgüt ile separe plikasyonu sonucu ereksiyonun kolaylıkla gerçekleştiğini, ve plikasyonun sık aralıklı yapılmasının priapizme neden olduğunu göstermiştir.
Endokrinoloji, Transplantasyon ve Testosteronun Keşfi
Penil ereksiyonun endokrinolojisi hakkında ilk çalışma Brown-Séquard (1817-1894) tarfından yapılmıştır. Köpek testis ekstresini kendisine enjekte eden Brown-Séquard, fizik ve mental beceride artış, daha kuvvetli idrar akımı ve konstipasyonun kaybolduğunu yazmıştır. 1902’de Ancel ve Boulin tavşanlarda ductus deferensi bağlamışlar ve seminal epitelde atrofi olduğunu gözlemlemişler. Leydig hücreleri bu durumdan etkilenmemekte ve tavşanların çoğunun seksüel aktivitesi artmaktaymış. Eugen Steinach (1861-1944) vasoligasyonu çeşitli hayvanlarda yapmış ve bu operasyon 1920’lerde kendi adıyla popüler olmuştur. Sigmund Freud ve William Yeats’in de bu operasyondan kendilerine yaptırdıkları yazılmıştır. 1918’de Serge Voronoff (1866-1951) maymun testisinin erkeklere imlpantasyonunun erkekleri “gençleştirdiğini” bildirmiştir. 1935’de Hollanda’da yeni bir hormon tanımlanmış ve buna testosteron (testo=testes, ster=sterol, one=ketone) denilmiştir. Aynı yıl hormon sentetik olarak üretilmiştir.
Afrodizyaklar
Adını yunan aşk tanrısı Aphrodite’den alan ve libidoyu arttırmak için kullanılan ilaçlardır. Romalılar ve çinliler erektil disfonsiyon tedavisi için çeşitli hayvanların penisinden ve kanından çeşitli yemekler ve kremler yapmışlar. Aristho, cantharides’den afrodizyak olarak bahseden ilk kişidir. Aktif madde cantharidin spanish fly diye bilinen bir böcekten ekstrakte edilerek afrodizyak olarak kullanılmıştır.
Protezler
Organik impotanslı hastaların tedavisinde en çok kullanılan yöntem protez implantasyonudur. Nicolai Borgoras, kaburga kemiği kullanarak ilk penil rekonstrüksiyonu yapmıştır. Çoğu hayvanda penisde kemik bulunur. (os penis) Bu kemik, köpeklerde üretra için bir kanal oluşturmada görev alırken ayılarda ve kurtlarda zayıf erektil dokulara yardımcı olarak ereksiyonun sağlanmasına katkıda bulunur. 1950’de Scardino sentetik materyal implatasyonu yapmıştır. 1966’da Beheri her kavernöz cisme birer adet polietilen protez yerleştirmiştir. 1973’de Small silikon implantları intrakavernöz cisme yerleştirmiştir. Aynı yıllarda Scott şişirilebilir (inflatable) silikon silindirlerden oluşan bir protez geliştirmiştir. Son zamanlarda bağımsız erekte olabilen protezler Flexiflate ve Hydroflex uygulamaya girmiştir.
İmpotans İçin Yeni Tedaviler
Son 40 yılda impotans tedavisi için bulunan yeni tedaviler giderek artmıştır. Geddings Osbon 1970’lerde bir vakum cihazı ile ereksiyonu sağlamıştır ve 1982’de ErecAid adıyla FDA onayı alınarak hastalara uygulanmaya başlanmıştır. Ronald Virag 1980’de intrakavernöz papaverin injeksiyonunu tanımlamıştır. İlk anti-impotans ilaç olan alprostadilin lokal injeksiyon formu 1995’de piyasaya çıkmıştır. 1991’de sildenafil sitrat ile kardiak hastalığı olanlarda yapılan bir çalışmada yan etki olarak ereksiyon oluştuğunu gözlemleyen araştırmacılar 1998’de FDA onayı alarak bu ilacı Viagra ismiyle piyasaya sürmüşlerdir. Son olarak da daha kısa sürede ereksiyon sağlayan ve daha az yan etkisi olan apomorfin kullanılmaya başlanmıştır.
Sonuç
Son çalışmalarda dünya çapında 152 milyon erkekde impotans olduğu tesbit edilmiştir ve 25 yıl içinde bu sayının iki katına çıkacağı düşünülmektedir. (23) Farmasötik pazarında 1998 – 2002 yılları arasında impotans ilaçlarının satışının 880 milyon dolardan 4 milyar dolara çıkması bekleniyor. (24) İmpotans tarihi birkaç yıl öncesine kadar impotansın psikolojik ve doğa üstü nedenlere bağlandığını gösterirken artık bugün hasta ve doktorların tedavi için çeşitli seçenekleri mevcuttur.
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”DSM ÖLÇÜTLERİ”]
TANI ÖLÇÜTLERİ
Sertleşme bozukluğunun tanı kriterleri
1- Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde yeterli bir sertleşme sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek sertliği sürdürememe,
2- Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olma,
3- Bu cinsel işlev bozukluğu başka bir Eksen I tanısı ile daha iyi açıklanamaz. (Başka bir cinsel işlev bozukluğu tanısı dışında)
4- Sadece bir maddenin örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç, yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”TİPLERİ/ÇEŞİTLERİ”]
3 TİP
- Organik erektil disfonksiyon: vasküler , nörolojik ve hormonal nedenler ya da ilaçlar.
- Psikojenik erektil disfonksiyon: depresyon, performans anksiyetesi, ilişki problemleri, psikososyal problemler, olumsuz çocukluk yaşantıları…
- Mikst tip erektil disfoksiyon
PRİMER EREKTİL DİSFONKSİYON
Bir koital teması başarıyla gerçekleştirmek için yeterli ereksiyonu hiçbir zaman başaramayan ve sürdüremeyen erkeğin durumu “birincil ED” olarak sınıflandırılır.
SECONDER EREKTİL DİSFONKSİYON
Koital birleşmeyi önceleri başarıyla gerçekleştiren erkek sonradan bir başarısızlık yaşamaya başlarsa bu durum “ikincil ED” olarak tanımlanır.
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”SIKLIK VE YAYGINLIK”]
Erkeklerde ereksiyon bozukluğu görülme sıklığı nedir?
40-70 yaş grubu erkeklerde değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda ki buna ülkemizde dahildir ereksiyon bozukluğu görülme sıklığı %40 ila %70 arasındadır.
Doğaldır ki bu oran yaş ve diğer yandaş başka hastalıklarla birlikte artmaktadır. Sağlıklı erkekler arasında Ereksiyon bozukluğu sıklığı ise %16 olarak bildirilmektedir. Bir başka deyişle her 6 sağlıklı erkekten 1’i Ereksiyon güçlüğünden yakınmaktadır.
1995 yılında tüm dünyada 152 milyon ereksiyon güçlüğü çeken erkek olduğu hesaplanırken, bu rakamın 2025 yılında 322 milyon erkeğe çıkması beklenmektedir. [/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”BELİRTİLERİ VE NEDENLERİ”]
FİZİKSEL SEBEPLER
· Zayıflamış sinirler (ereksiyon sırasında penise giden kan akışının olmaması)
· Zührevi hastalıklar (cinsel yolla bulaşan hastalıklar)
· Hipertansiyon (Yüksek Kan Basıncı)
· Diyabet (diyabet hastalarında sinirlerde hasar)
· Penis damarlarının içinde kan sızıntısı
· Hormon bozuklukları (düşük testesteron ya da androjen hormonundan dolayı düşük libido)
· Pelvise giden kan akışını etkileyen kardiyovasküler bozukluklar.
· Prostat bezi büyümesinin yol açtığı problemler
· Alkolizm ve uyuşturucu kullanımı (Kronik alkol kullanımı, narkotik, esrar, aşırı tütün kullanımı, ve Ghutka penil damarlara zarar verebilir)
· Bazı reçeteli ilaçlar (Sakinleştiriciler, antidepresanlar, antihistaminler, bazı psikoterapötik ilaçlar ve hipertansiyon ilaçları)
· Bazı doğum kusurları
FİZİKSEL OLMAYAN SEBEPLER
· Psikolojik problemler (depresyon)
· Negatif duygular – kadın partner tarafından ifade edilen
· Stres
· Anksiyete
· Halsizlik
· Cinsel korkular ya da suçluluk duyguları
· Cinsel travma geçmişi
SERTLEŞME BOZUKLUĞU NEDENLERİ/EREKTİL DİSFONKSİYON BOZUKLUĞU NEDENLERİ
| Anatomik eksiklikler |
Penisin doğuştan olmaması, difallus, penisin hipoplazisi, hipospadi, kriptorsizm ve anorkizm |
| Endokronolojik nedenler (hormonal) |
Addison bozukluğu, adrenal neoplazma, kromofob adenoma, hipofiz bezinin yeteri kadar çalışmaması, akromegali, testiküler başarısızlık, fröhlic sendromu, hiperprolaktinemi, hipotiroidizm. |
| Nörolojik nedenler |
Omurilikte tümör, muhtelif beyin hastalıları, diyabet ve alkol nöropatileri, Parkinson, hemipleji, çoklu skleroz, periferal nöropatiler. |
| İlaçlar |
Anti depresanlar, diüretikler, beta blokerler, santral etkili sempatolitikler, anti psikotikler, anti histaminikler, digoksin, alkol, kokain, opiatlar, |
| Vasküler nedenler |
Aortik darlık, penisi besleyen damarlarda tromboz, |
| Psikojenik nedenler |
Katı dini tutumlar, erken dönemde alınan olumsuz cinsel eğitim ve yaşantı, utanca, korkuya ve suçluluğa neden olan yaşantılar, performans anksiyetesi, olumsuz beden algısı, kendine güven eksikliği |
| Diğer |
Travma ve cerrahi müdehalelerin yan etkileri, peyroni hastalığı, kurşun ve herbisit zehirlenmesi, yaşlılık |
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”KULLANILAN İLAÇLAR”]
KULLANILAN İLAÇLAR
Sildenafil
Tadalafil
Apomorfin
Trazodon
Yohimbin
Fosfodiestteroz inhibitörü
…
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”TEDAVİ”]
EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİ
nErektil bozukluktaki tıbbi, cerrahi ve psikolojik yaklaşımlardan bazıları şunlardır:
1-Cerrahi protezler ve penil implantlar,
2-Penis içine (intracorporal) vazoaktif ilaçların enjekte edilmesi,
3-Sıkma (konstriksiyon) Halkası ve Vakum pompası,
4-Ağızdan uygulanan ilaçlardır.
5-Cerrahi girişimler (Kan akımı yetersizliği ya da venöz kaçağın düzeltilmesine yönelik)
6-Cinsel Terapi
Günümüzde yaygın olarak kullanılan penil protezler arasında yarı-sert, silikon tipte olanlar ve şişirilebilir veya hidrolik protezler sayılabilir. Bu cihazlar cinsel ilişkiye girileceği zaman şişirilmekte, ilişki sonrasında da önceki halini alabilmektedir. Şişirilebilen protezler çok daha pahalıdır ve operasyon sonrası komplikasyonlar-enfeksiyon gibi- daha fazla olabilir. Öte yandan cinsel eş daha fazla tatmin olmaktadır. Cerrahi olarak protez yerleştirilmesi organik sebebe dayanan (diyabet, hipertansiyon gibi) ve şiddetli (önceden tıbbi tedavi, penise vazoaktif ilaç enjeksiyonu, vakum cihazı denenip sonuç alınamayan hastalar) erektil bozukluklar için önerilmektedir.
Penis içine papaverin, prostaglandin E1, fentolamin gibi vazoaktif maddelerin enjekte edilmesi arteriyel kan akımının artırılması ve kan basıncının artmasıyla sertleşmenin oluşması amacına yöneliktir. Başlangıçta etkinliği %75 gibi yüksek olabilir. Cinsel eşin memnuniyeti de yüksektir. Uzun süreli sertleşme, penis ve testislerde ağrı, peniste doku sertleşmesi, karaciğer işlevlerinde bozukluklar ve genel enfeksiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Vakum cihazları ve sıkma halkaları penise vakum oluşturarak kanın penise dolmasını sağlar. Sıkma halkası en fazla otuz dakika tutulmalıdır. Cinsel eş tarafından kabulü diğer yöntemlerden farklı olmasa da bazen hastaların kabul etmede ve uygulamada zorlandığı belirtilmiştir. Peniste soğukluk, ağrı, hissizlik, boşalmanın olmaması ya da ağrılı olması, morarma gibi yan etkiler görülebilir.
İlaç tedavileri yaygın olarak uygulanmaktadır. Etkisini merkezi sinir sistemi üzerinden gösteren bir ilaç olan yohimbin hem organik hem de psikojenik kökenli erektil bozukluklarda kullanılır. Sürekli kullanımda uykusuzluk, başağrısı, çarpıntı, kan basıncında hafif yükselme görülebilir. Trazodon depresyon tedavisinde kullanılan serotonerjik bir ilaçtır. Uzun süre kullanımı gerekir. Yan etki olarak uyku hali, bulantı, kusma, başdönmesi, idrar tutukluğu ve priapizm yapabilir.
Sildenafil penisteki düz kasları gevşetip penise kan akımını artırarak etki eder. Bu ilacın etki edebilmesi için cinsel uyarılma gerekmektedir. Erkeklerde cinsel isteği artırmaz. Cinsel aktiviteden 1 saat önce alınmalıdır. Hem organik hem de psikojenik kökenli olgularda etkilidir. Başağrısı, yüzde kızarma, hazımsızlık, burun akıntısı, görme bozukluğu (mavinin algılanmasında bozukluk, parlak ışığa hassasiyet) ve diyare görülebilir. Nitrat grubu ilaçlarla birlikte kullanıldığında ani kan basıncı düşmesi ve buna bağlı ölüme yol açabilir.
Eğer eksikliği saptanırsa erkek cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde testosteron da kullanılabilir. Lipid ve kilo kontrolü yapılarak kullanılmalıdır. Azalmış libidoya etkili olabilir.
Gingko Bilobanın antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri düzelttiği bildirilmiştir. Etkisinin genital bölgedeki kan akımı artışına bağlı olduğu düşünülmektedir.
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”VAKA/OLGU ÖRNEĞİ”]
OLGU SUNUMU(ÇOĞUL CİB)
Bir yıldır evli olan çift üroloji uzmanının yönlendirmesiyle cinsel birleşmeyi sağlayamama yakınmasıyla GOP Hastanesi psikiyatri kliniğine başvurdu. Çift bugüne kadar hiç cinsel ilişki kuramamıştı. İlişki girişimleri sırasında kadında kasılma ve korku, erkekte sertleşme kaybı olduğu öğrenildi. Üroloji uzmanı tarafından verilen Sildenafil 50 mg tb sertleşme sorununu düzeltememişti. Çift olarak ilk kez birlikte tedavi girişiminde bulunuyorlardı. Her ikisi de Doğu Anadolu’da aynı ilde doğup “kalabalık, geleneksel ve tutucu” olarak tanımladıkları ailelerde büyümüşlerdi. Görücü usulüyle tanışıp 2 ay arkadaşlık ettikten sonra evlenmişler. Erkek iş kurmak amacıyla 10 yıl kadar önce İstanbul’a yerleşmiş, kadın ise evlendikten sonra İstanbul’a eşinin yanına taşınmıştı. Bay A, 28 yaşında serbest meslek sahibi olup, ilk olarak 13-14 yaşlarında gece boşalmaları yaşamış. Kendini tatmin etmeye de aynı yaşlarda başladığını ifade ediyordu. İlk cinsel ilişki deneyimini 14 yaşındayken genelevde yaşamış. Bu ilişki sırasında erken boşalması olmuş. Evlenene kadar haftada 2-3 kez, kız arkadaşlarıyla cinsel ilişkisi oluyormuş. Bu ilişkilerin hemen hepsinde erken boşalıyormuş ancak hiç sertleşme zorluğu yaşamamış. Eşini cinsel olarak çok çekici bulmasına rağmen sevişme sırasında oluşan sertleşme, vajinaya giriş denendiğinde kayboluyormuş. Bayan B 20 yaşında, ortaokul mezunu ev kadını. 12 yaşında adet görmüş. Evlilik öncesi cinsel deneyimi olmamış. Sadece bir kez flört etmiş. Ancak bu sırada cinsel bir yakınlaşma olmamış. Evlendikten sonra mastürbasyon yapmaya başlamış. Haftada 2-3 kez mastürbasyon yapmak istiyor ve mastürbasyon sırasında orgazm oluyormuş.
Eşini cinsel olarak çekici buluyor ve eşiyle olan sevişmelerinde bazen klitoral orgazm oluyormuş. İlişki sırasında bacaklarında kasılma, penisin girmesi sırasında çok ağrı duyacağı endişesi tanımlıyordu. Vajinaya parmağını sokabildiğini ancak penisin giremeyeceği kadar dar olduğunu düşündüğünü söylüyordu. DSM-IV-TR tanı kriterlerine göre erkeğe erken boşalma (yaşam boyu, yaygın, bileşik etkenlere bağlı) ve sertleşme bozukluğu (edinsel, durumsal, psikolojik etkenlere bağlı) tanıları kondu. Kadının tanısı ise vajinismus (yaşam boyu, yaygın, psikolojik etkenlere bağlı) idi (Amerikan Psikiyatri Birliği 2000). Tedavi: Tedavide, çifte çizimler eşliğinde ayrıntılı cinsel anatomi ve fizyoloji bilgileri verildikten sonra cinsel birleşme girişimi yasaklandı ve iki aşamalı duyumlara odaklanma (sensate focus) alıştırmaları verildi. Birinci aşamada çiftten cinsel birleşme ve orgazm amacı gütmeden birbirlerine dokunmaları ve bu dokunmalardan haz almaya odaklanmaları istendi. Duyumlara odaklanma alıştırmalarının ikinci aşamasında dokunma alanlarına cinsel organlar da dahil edildi. Alıştırmalar sırasında çiftin çıplak olmasının gerektiği, cinsel birleşmenin yasak olduğu, amacın orgazm olmak veya peniste sertleşme sağlamak değil haz almak olduğu vurgulandı. Ayrıca kadına el aynası yardımıyla cinsel organlarını tanıma, pelvik kasların kasılıp gevşetilmesi esasına dayanan Kegel alıştırmaları ve işaret parmağının birinci boğumunu kullanarak vajina genişletme alıştırmaları da verildi. Duyumlara odaklanma alıştırmalarının henüz birinci aşamasında erkekte sertleşme sorunu ortadan kalktı ve erkeğe boşalma kontrolü için dur-başla alıştırmaları verildi. Eş zamanli olarakkadında parmakla genişletme ve erkekte dur-başla alıştırmaları sürdürüldü. Kadında penis penetrasyonu aşamasına gelindiğinde, erkekte de boşalma kontrolü başarıyla sağlanabiliyordu ve sertleşmenin sürdürülmesinde de sorun yaşanmıyordu. Kadın üstte ilişki aşamasına gelindiğinde, erkekte “dışarıdaki kadınların vajinası geniş, karımınki dar” düşüncesi ve yeniden sertleşme kaybı oluştuğu anlaşıldı. Tedaviye Sildenafil tb 50 mg eklenerek çiftin alıştırmaları sürdürmesi sağlandı. Yapılan 9. oturumda cinsel birleşmenin gerçekleştiği ve Sildenafil kullanmadan ilişki kurulabildiği belirlendi. Cinsel birleşmenin gerçekleşmesinden sonraki 3. ve 6. aylarında yapılan izleme görüşmelerinde Sildenafil kullanmadan cinsel birleşmenin sorunsuz olarak sağlandığı belirlendi.
[/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”İLGİLİ VİDEO”] Tab 2 content place [/fruitful_tab]
[fruitful_tab title=”KAYNAKLAR”] Tab 3 content place [/fruitful_tab]
[/fruitful_tabs]
