• Çökkünlük şikayetleriyle gelen herkese daha önce birkaç gün boyunca süren, başkalarının yadırgadığı ya da hasta olabileceğini düşündüğü çok para harcama, uyku ihtiyacının az, hareket ihtiyacının fazla olduğu enerjik bir dönem geçirip-geçirmedikleri mutlaka sorulmalıdır. Bu ayırıcı tanı için çok önemlidir.

–Tek uçlu bozukluklarda kullanılan antidepresanlar mani dönemini tetikleyebilir.

MANİ DÖNEMİ DSM-5 ÖLÇÜTLERİ

• A- Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygu durumunda, amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte sürekli artışın gözlendiği bir dönemin en az bir hafta süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunması.
• B- Duygu durum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az üçü – çabuk kızan duygu durum varsa dördü belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde farklıdır.

• B-1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
• B-2. Uyku gereksiniminde azalma
• B-3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
• B-4. Düşüncelerin uçuşması ya da düşüncelerin sanki birbiriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı
• B-5. Dikkatin basit bir dış uyaran tarafından kolayca dağılması
• B-6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon)
• B-7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örn. aşırı para harcama, düşüncesiz cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma)

• C- Duygu durum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olur ya da kişinin kendisine ya da başkalarına kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılacak kadar ağırdır ya da psikotik özellikleri vardır.
• D- Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, bir başka tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojisiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

KARMA DÖNEM

• Sık karşılaşılan bir durum olmamakla birlikte bazı duygu durum dönemlerinde mani ve çökkünlük dönemleri birlikte yaşanır.
• Bipolar hastaların %40’ı hayatları boyunca en az bir kere karma dönem geçirmektedirler.

–Öfke

–Çabuk sinirlenme

–Panik nöbetleri

–Hızlı ve basınçlı konuşma

–Ajitasyon

–Büyüklük düşünceleri uykusuzluk

–Cinsel istekte artma

• Karma dönemde, klasik mani dönemine göre genel psikopatoloji daha şiddetlidir.
• Panik nöbetleri, sosyal bunaltı gibi bunaltı bozuklukları, katatonik belirtiler daha sık görülmekte, özkıyım oranı daha yüksek bulunmakta ve hastalığın gidişi genel olarak daha olumsuz olmaktadır.
• Psikotik belirtiler eşlik ediyorsa genellikle şizoafektif bozukluk tanısı konur.

Tek uçlu (Unipolar) ve Bipolar Ayrımı

• DSM ve ICD sınıflandırmalarına göre tek uçlu (unipolar) bozukluk yineleyici çökkünlük ile eş anlamlıdır. Mani dönemleri görülmez.
• İki uçlu (bipolar) bozuklukta ise; yalnız mani dönemleri ya da mani ve çökkünlük dönemleri görülür.

• Mani ya da hipomani dönemlerinin türüne göre sınıflandırılmaktadır.
• Bipolar 1: Tipik mani ya da mani ve çökkünlük dönemleri görülür (en az bir mani dönemi A-D tanı ölçütleri).
• Bipolar 2: Yineleyen çökkünlük dönemleri arasında zaman zaman hipomani dönemlerinin yaşandığı görülür.
• Bipolar 3: Kalıtsal nedenlerle ya da ilaç kullanımına bağlı olarak ortaya çıkar.

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

• Bipolar bozuklukta bir yıl içinde en az dört duygu durum dönemi (mani/hipomani ve çökkünlük) geçirilmesi hızlı döngülülük olarak adlandırılr.
• Bipolar bozukluğu olan hastaların %14-50’ sinde hastalık gidişi içerisinde bir dönem karşılaşılabilinmektedir.
• Öncesinde siklotomik özellikleri olan kişilerin yatkınlığı daha fazladır.
• Bipolar 2 bozukluğu olan kadınlarda hastalığın ilarlayan dönemlerinde orta yaşlara doğru ortaya çıkar.

• Sınırda hipertiroidzm, menepoz, alkol, yatıştırıcı ya da uyarıcı ilaçlar ve kafein kötü kullanımı ile uzun süreli yüksek doz antidepresan kullanmak hızlı döngülülüğe yol açan etkenlerdendir.
• Hızlı döngülü hastalarda sıklıkla;

–Bunaltı bozuklukları,

–Madde kötüye kullanımı,

–Sınırda kişilik bozukluğu,

–Hipertiroidm ektanıları

Hipomani

• Belertiler mani dönemi ile özdeş olmakla birlikte çok daha hafif seyreder ve hastane tedavisini gerektirmez, hezeyanlar görülmez.

Siklotimik Bozukluk

• Duygu durum dalgalanmaları gösteren siklotimik kişilik bozukluğunda görülen, klinik olarak görece hafif ve kısa süren taşkınlık, çökkünlük durumlarıdır (en az 2 yıl).
• Genellikle 21 yaşından önce başlar.
• Kişi coşkulu dönemlerinde canlı, devingen, toplumsal ve iş etkinlikleri artmış, aşırı güvenli, fazla dışa dönüktür.
• Uzun ya da kısa bir süre sonra ortada çok belirgin nedenler yok gibi görünürken kişide sıkıntılı, durgun karamsar, çekingen saatler ya da günler olur.
• Bazı hastalarda kronik bir seyir izler bazı hastalarda ise eşik altı çökkünlük ve mani dönemleri yaşanır. Duygu durum belirtileri gözlenmez.

• Coşkulu dönemler durgun dönemler göre daha uzun sürdüğü için genellikle iş yaşamında tanınmış kişilerdir.
• Birçoklarında dalgalanmalar şiddetlenebilir, süreler uzayabilir, klinik olarak bipolar bozukluk belirginleşebilir. Hatta hızlı döngülülük gelişebilir.
• Hastaların büyük bir bölümünde sağaltım gerekmez.
• Ancak, uyum bozulursa lityum, karbamazepin ya da valproik asit gibi ilaçlar ile koruyucu sağaltım en uygun yoldur.

Bipolar Bozuklukta Sıklık ve Yaygınlık

• Majör duygu durum bozukluklarının %20’sinin bipolar bozukluk olduğu söylenebilir.
• Bipolar bozukluk için yaşam boyu prevelans %0.7-1.6 (ort. %1.2) olarak saptanmıştır.

–Bipolar 1   %0.4-1.6

–Bipolar 2   %0.5

–Siklotimi  %0.4-1

Başlangıç yaşı

–Erkeklerde   18

–Kadınlarda  20

ØEn sık başlama yaşı     20’lerin ortaları

Øİlk belirtilerin ortaya çıkışı      15-19 yaş

Øİkinci bir çıkışın yaşandığı       20-24 yaşlar

Øİlk belirtilerin ortaya çıkışı ile ilk hastaneye yatış arasında geçen süre 5-10 yıldır.

Ø15 yaşın altında mani başlaması konusu iyi incelenmemiştir. Ancak 12 yaşın altında nadirdir.

• Yaşlılarda 60 yaşın üzerinde başlaması nadirdir. Genellikle organik bir nedeni düşündürür.
• Kadınlarda ve erkeklerde görülme oranında büyük bir farklılık gözlenmemektedir (erkek/kadın: 1/1.2).
• Ancak kadınlarda hızlı döngülü olgular daha fazladır.
• Hızlı döngülülük, iki uçlu bozuklukların %5-15’inin kapsamakta ve %70-90’ı kadınlarda görülmektedir.
• İlk epizod genellikle erkeklerde mani, kadınlarda depresyon ile ortaya çıkar.
• Suisid oranı %10-15 olarak saptanmıştır.

Gözlemlenen Belirtiler

• Genel Görünüm ve Dışa vuran Davranış:

–Canlı, aşırı güvenli, renkli giyim, bazen yorgun görünüm, iyilik hali (bulaşıcı), öfori

• Konuşma:

–Basınçlı, fikir uçuşması

• Duygulanım:

–Coşku, aşırı neşe (öfori), öfke, duygu durumda oynamalar. Bazı hastalarda karma duygulanım

• Bilişsel Yetiler:

–Bilinç açık, yönelim, bellek, algılama yerinde, dikkat artmış ama odaklanma sorunu var. yanılsamalar fazla, psikotik manide varsanılar (genelde duygu durumla uyumlu büyüklük belirten sesler)

• Düşünce:

–Çağrışımlar (düşünce süreci)  hızlanmış, artmıştır. Düşüncenin içeriği artan benlik saygısını yansıtır niteliktedir (makromanyak sanrılar)

• Devinim:

–Atmış ve hızlanmıştır. Zevk veren uğraşlara aşırı ilgi gözlenir. Nadiren çok şiddetli manide katatoni gözlenebilir (kötü prognoz)

• Bedensel ve fizyolojik belirtiler:

–İki uçlu hastalığı olan kişilerde iyilik döneminde uyku birden bozulur. Fizyolojik ihtiyaçları karşılayamama nedeniyle yorgunluk

Genetik Temeller

• Birinci derece akrabalarında bipolar 1 bozukluğu bulunan, kişilerde bipolar 1 bozukluğunun görülme olasılığı; bulunmayan kişilere oranla 8-9 kat fazladır.
• Ebeveynlerden birisinde bipolar bozukluk varsa bozukluğun ortaya çıkma riski: %25
• Ebeynlerin ikisinde de bipolar bozukluk varsa bozukluğun ortaya çıkma riski: %50-75
• Tek yumurta ikizlerinin birisinde bipolar bozukluk var ise diğerinde de ortaya çıkma riski: %33-99
• Çift yumurta ikizlerinin birisinde bipolar bozukluk var ise diğerinde de ortaya çıkma olasılığı: %5-25

Ailesinde unipolar bozukluk bulunan kişilerin hem majör depresyon hem de bipolar bozukluk geliştirme riski bulunmaktadır. Ailesinde unipolar bozukluk bulunan kişilerde ise yalnızca majör depresyon geliştirme riski bulunmaktadır.

Biyokimyasal Temeller

• Nöradrenerji hipoaktivite, Bipolar 1 neden olur

• Katekolaminerjik aşırı aktivite
• Seratonerjik aktivite düşmesi ise Mani   ye  neden  olur.

• Serotonin hipoaktivitesi genel bir duygu durum bozukluğuna yatkınlığı temsil etmektedir.
• Noradrenerjik bir aktivite azalması iki uçlu depresyonu ortaya çıkarmakta
• Kolinerjik ve noradrenerjik aktivitenin artışı ise tek uçlu depresyonu yaratmaktadır.
• 5-HT hipoaktivitesi sürerken katekolaminerjik (noradrenelin ve dopamin) hiper aktivitenin buna eklenmesi maniyi arttırmaktadır.

Psikosoyal Etkenler

“Duyarlılaşma Modeli”

1.Stres

2.Biyokimyasal etki

3.Beyinde meydana gelen bozukluklar

4.Psikosoayal stresörlere duyarlılık

Psikodinamik Açıklamalar

Mani, altta yatan depresyona karşı bir çeşit savunma

Melani Klein

–Başkalarını idealize etme,

–Agresyon ve yıkıcılığını yadsıma,

–Kayıp sevgi objesini restore etme

Amaçlı bir savunma işleyişi şeklinde açıklanır

Bipolar Bozuklukta Gidiş Göstergeleri

Olumlu Göstergeler

• Mani dönemlerinin baskın olması
• Hasta ve ailesinin sağaltıma uyum yapması
• İyilik dönemlerinin uzun olması
• Aile, iş ve uğraşı koşullarının olumlu olması
• Ailede düşük duygu dışavurumu

Olumsuz Göstergeler

• Erken başlangıç
• İleri yaş
• Ara dönemde kalıntı depresyon ya da mani dönemlerinin varlığı
• Eşlik eden başka ruhsal bozukluk bulunması
• Geçirilmiş mani dönemlerinin sayısının 10’dan fazla olması
• İlk hastalık döneminin mani ya da karma dönem olması
• Karma dönemler
• Alkol, ilaç/madde alışkanlıkları
• Çökkünlük dönemlerinin uzun sürmesi
• Hızlı döngülülük
• Kişilik bozukluğu ek tanısı
• Ailede madde kullanım öyküsü
• Ailede duygu dışavurumunun yüksek olması

Manide Ayırıcı Tanı

Şizofreni de,

• Şizofrenideki neşe, belirtilen düşüncelerle uygunsuzdur ve anlaşılmazlık tuhaflık vardır.
• Şizofrenik taşkınlık durumunda davranışlar, sanrılar ve varsanrılar genellikle düzensiz, dağınık ve duygudurumla uyumsuzdur.
• Schneider belirtileri yoğundur.
• Dikkat, algılama bozulur.
• İşitsel ve diğer varsanrılar gözlenir.

mani de ise;

• Manideki neşe, konuşma ile uyumludur genellikle çevresindekileri de güldürür.
• Manide sanrılar genellikle, kabarmış benlik duygusuna ve coşkulu duygu duruma uygun büyüklük ve güçlülük sanrılarıdır.
• Schneider belirtileri nadiren görülür.
• Dikkat, algılama manide artar.
• Yalnızca işitme varsanrıları nadiren görülür.

• Duygu durumla uyumlu olmayan psikotik belirtilerin olduğu maniyi şizofreni ya da şizofreni benzeri bozukluktan ayırmak çok güçtür.

–Psikoz döneminde tanı koymamak,

–Aile öyküsünü almak (yeterli değil),

–Hastalığın uzun dönemdeki gidişi (Bipolar bozuklukta çökkünlük dönemleri ve iyileşme dönemleri görülür; şizofreni süreğendir.)

Şizoaffektif Bozukluk;

• Şizofreni ve duygu durum bozukluklarının bir arada görüldüğü durumlardır. Hem mani hem de çökkünlük görülür.

mani de ise şizofreniye ait belirtiler gözlenmez

Paranoid Bozukluklar de,

• Paranoid hasta üstünlük büyüklük nedenleri ile kendisini izleyenler, kendisine karşı komplo kuranlar olduğuna inanır. Kuşkucu, savunucu ve korku içindedir.

mani de ise ; 

• Manide benlik saygısı yükselen hasta kendisini üstün görür, herkesin bunu kabul ettiğini söyler. Örneğin herkes kendisinin büyüklüğünü bilmektedir, yakında başbakan olacaktır ve bu yüzden insanlar garda onu karşılamak için toplanmıştır.

Yalancı psikoz (Histerik Çılgınlık) da; 

• Hastanın deliliği oynadığı abarttığı izlenimi edinilir.
• Birkaç günde yatışır.
• Fikir uçuşması, coşkulu davranışlar görülse de; büyüklük sanrıları, aşırı para harcama, saldırganlık davranışları görülmez.

Akut ruhsal travma olasılığı

mani de ise ;

• Manide kişi enerjik, coşkulu algılanır.
• Mani dönemleri hızlı yatışmaz. Değişmekle birlikte ortalama 4-6 hafta sürer.
• Manide büyüklük sanrıları, aşırı para harcama, saldırganlık davranışları da görülür.

Toksik-Organik Nedenlere Bağlı Ruhsal Bozukluklar

• Bilinç , yönelim ve algı bozukluğu baskındır.
• İlaçlara bağlı olarak ortaya çıkan taşkınlıklarda klinik görünüm maniye çok benzeyebilir. Fakat genellikle ilaç alma öyküsü ile ortaya çıkarılır.

mani de ise ;

• Bilinç , yönelim ve algı bozukluğu görülmez.

Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik yada  Davranım Bozuklukları

• Ergenlik çağında hatta çocuklarda da mani görülebilir.
• Dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ya da davranım bozuklukları tanıları konmuş çocukların bir kısmının sonradan mani dönemleri geçirdikleri görülmüştür.
• Manik dönemde baskın olan uyku gereksinimindeki azalma , kendine güvende artma , büyüklük düşünceleri ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır.

Alkol ve Madde Bağımlılığı

• Bipolar bozukluk, alkol ve başka maddelerlerin kullanımı ile %50 ya da daha yüksek bir oranda birlikte görülmektedir.
• Alkol ve madde bağımlılığının bulunuşu klinik görünümü derinden etkileyebilmekte, tanı ve sağaltımı güçleştirmektedir.

Kişilik Bozuklukları

• Hızlı döngülü duygu durum bozukluğu olan genç kadınlarda sınır kişilik bozukluğu tanısı sık konulmaktadır.
• Bazen manik dönem sırasındaki haz yönelimli ve riskli davranışlar antisosyal kişilik bozukluğuna yol açabilir.
• Bipolar bozukluk gösteren hastaların büyük bir çoğunluğunda aynı zamanda başka kişilik bozuklukları da görülmektedir.

–Genel popülasyonda kişilik bozukluklarının %10-20 düzeyinde olduğu bildirilmiştir ve hastanede yatarak tedavi gören veya taburculuk sonrası izlenen psikiyatri hastalarının %50’sinden fazlasında kişilik bozukluğu veya anormal kişilik özellikleri bulunmaktadır.

Bu sorunları çözmek amacıyla bireysel terapiler olarak;

–Psikodinamik

–BDT

-–Kişilerarası   terapiler uygulanabilir

Ayrıca; evlilik, aile ve grup terapileri de gereksinime göre seçilebilir.

Koruyucu Tedavi

• Lityum (majör deprasyon ve mani-suisid oranında ciddi düşüş)
• Karbamazepin ve valproat kombine kullanımı (direnç, yan etki ya da psikotik , karma, hızlı dögülü durumlarda)

–Amaç; şiddet, frekans ve sürenin kısaltılması

• EKT (Hastada olumlu yanıt veren lityum kesilip tekrar başlandığında direnç gözlenebilmektedir. )

Uyku Düzeni

Psikoterapi

• Bipolar bozuklukta farmakoterapi temel araçtır. Ancak; özellikle belli olgularda psikoterapötik girişimlerin önemli bir katkısı olabilir.
• Bu hastalar geçirilmiş epizodların psikososyal sonuçlarıyla karşı karşıyadırlar, bu da onları gelecek epizodlara daha eğilimli kılıyor olabilir.
• Psikoterapinin hedefleri:

–Huzursuzluğu azaltmak,

–İşbirliğini arttırmak,

–Gelecekteteki epizodların frekansını düşürmek

• Bipolar bozukluktaki başlıca soru kaynakları:

–Bir majör duygu durum geçirmiş ve kronik bir akıl hastalığı tanısı almış olmanın duygusal tepkileri

–Geçirilmiş epizodların yarattığı gelişimdeki aksamalar

–Etiketlenmeye bağlı sorunlar

–Benlik değeri duygusunun etkilenmesine bağlı sorunlar

–Nüks korkusu ve buna bağlı olarak normal işlevselliğin kısıtlanması

–Kişilerarası ilişki sorunları

–Evlilik, aile, çocuk sahibi olma, analık-babalık rolüne ilişkin sorunlar

–Akademik ve iş yaşamına ilişkin sorunlar

–Epizodlar sırasında sergilenen davranışlarla ilgili diğer yasal, sosyal ve duygusal sorunlar.

Aile Odaklı Terapi

• Yüksek duygu dışavurumu
• İlaç tedavisine ek olarak 9 ay süreli 21 oturum
• Hasta ve bir ya da birden fazla yakını birlikte terapiye alınır
• Hasta iyileşmeye başlayınca uygulanmaya başlanır

Psikoeğitim

–İletişim becerilerini arttırma

–Problem çözme becerilerini arttırma

• Manik ve depresif dönemlerin nedenlerinin ve bunları tetikleyen
• sebeplerin tanınması
• Mani ve depresyonun erken belirtilerinin saptanması
• Erken belirtilerin ilerleyip hastalığın ortaya çıkmasına engel olma
• stratejilerinin geliştirilmesi
• Durumun gidişinin gösterilmesi için duygudurum günlüklerinin nasıl
• kullanılacağının öğrenilmesi
• İlaç tedavisinin uygulanışı
• Yan etkilerin nasıl anlaşılacağı ve bunlara karşı ne yapılacağının öğrenilmesi
• Gebelik ve genetik danışmanlık
• İlaç tedavisinin kesilmesinin riskleri
• Alkol ve madde kullanımından kaçınmaya yardım etme
• Günlük yaşam rutinlerinin oluşturulmasına yardım etme
• Uyku problemleriyle başa çıkılmasına yardım etme-aşırı uyuma ya da
• yetersiz uyku
• Stresle nasıl baş edileceği
• Problem çözmeye yardımcı olma

• 17 yaşında
• Erkek
• Lise son sınıf öğrencisi
• Ailesinin getirme nedeni: Sinirlilik, öfke, yoğun intihar düşünceleri, hayattan zevk almama , derslerine karşı ilgisizlik, sürekli ağlama, uyku ve iştahında azalma şikayetleriyle ailesi tarafından psikiyatri polikliniğine getirildi.
• Anne ev hanımı, baba ticaretle uğraşıyor ve çocuklarıyla çok ilgililer.
• Ailesinin ifadesine göre; okulunda sevilen, başarılı, müzikle ilgilenen ve ailesiyle uyumlu bir genç.
• Üç yıldır psikiyatrik tedavi görüyor. Daha önce kapalı bir koğuşa yatırılarak tedavi edilmiş.
• Antipsikotik ve antidepresan ilaçlar kullanıyor.

• Yakınmalar üç yıl önce içe kapanma, odasından dışarı çıkmama,ailesinden uzaklaşma, derslere olan ilgisini yitirme ve uykusuzlukla başlamıştı. Aile bunun geçici bir süreç olduğunu düşünmüştü.
• Yaklaşık iki ay sonra bir akşam evdeki eşyaları ve camları kırarak saldırganlık göstermiş, çevresindeki insanlarla kavga etmeye başlamış ve bunun üzerine bir yataklı kurumda tedavi altına alınmıştı.
• Antipsikotik tedavisiyle robotlaştığını ifade etmiş, bir süre sonra yeniden çevresine ilgisini kaybettiği, bedeninin çirkin olmasından dolayı utandığını ve boyunu kısaltacak bir ameliyat istediğini söylediği, sürekli ağladığı ve ölümü düşündüğü yeni bir döneme girmiş, antidepresan ilaçlar kullanıp iyileşmiş.
• İyilik hali uzun süre devam etmiş. Bir gece yüzünü boyayarak, “I’m the best” yazılı bir tişörtle arkadaş toplantısına gitmiş.

• Aile bu dönemde davranışlarını tuhaf bulmuş ama kendisine aşırı güven gösterdiği, neşeli ve enerjik olduğu için tedaviyi düşünmediklerini ifade etmişler.
• Yine bu dönemde zaman zaman huzursuz ve sıkıntılı davranışlar gösteriyor, neşeliyken birden ağlamaya başlayabiliyormuş. Bu döneminde alkollü okula gitmiş ve daha önce hiç yapmadığı halde bir öğretmeniyle bağırarak tartışmış.

• İlaçsız geçirdiği bu dönemden sonra çok yakınlaştığı bir kız arkadaşı olmuş ve onunla olduğu birkaç ay boyunca kendisini iyi hissetmiş. Bu kız arkadaşı kendisinden ayrıldığında ise, büyük bir sıkıntı içine girmiş (hasta bu dönemde kliniğe gelmiş).
• Yakınmalarını çok sevdiği kız arkadaşının kendisini terk etmesine bağlıyor ve hayatın artık kendisi için bir anlamı kalmadığını, ölmekle herkesi dertten kurtaracağını söylüyordu.

• Aile öyküsü sorgulandığında büyükbabasının bir ruhsal rahatsızlık geçirdiği ve hastanede yattığı öğrenildi.
• Hasta başlanan ilaç tedavisiyle majör depresyon ve mani dönemi arasında geçişler yaşadı. Hastanın duygudurumu bir aylık tedavi sonucunda ötimik duruma geldi. Okuluna başladı, müzik çalışmalarına geri döndü. Üç aylık izlem boyunca duygulanımda herhangi bir dalgalanma olmadı.
• Hasta düzenli olarak kontrol muayenelerine gelip gitmektedir.