DSM-V TANI ÖLÇÜTLERİ • A-Takıntıların(obsesyonların), zorlantıların (kompulsiyonların) ya da her ikisinin birden varlığı: • Takıntılar (1) ve (2) ile tanımlanır: • 1. Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ya da sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler. • 2. Kişi bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir zorlantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur. • Zorlantılar (1) ve (2) ile tanımlanır: • 1. Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar ya da zihinsel eylemler • 2. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler , yaşanan kaygı ya da sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler , yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanılan durumlarla gerçekçi biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir.

• B. Takıntılar ya da zorlantılar kişinin zamanını alır ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur. • C. Takıntı-zorlantı belirtileri, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine bağlanamaz. • D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz

OKB SPEKTRUM BOZUKLUKLARI • Beden Algısı Bozukluğu • Biriktiricilik Bozukluğu • Trikotillomani • Deri Yolma Bozukluğu

ÇOCUKLUK ÇAĞI OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) • Çocuklar, obsesyon ve kompulsiyonlarının ayrı ve anlamsız olduğunun farkında olmayabilirler • Ailelerin yaklaşık %70’i çocuklarında ortaya çıkan belirtileri aylar ya da yıllar ortalama 4-6 ay sonra fark edip, önce kendi aralarında endişelerini paylaşırlar, daha sonra çocuk ile konuşur ve psikiyatriste başvururlar. Geriye kalan ailelerde ise çocuk aileye sorununu açarak onlardan yardım ister. • Çocukluk çağında başlama yaşı 7-12 yaşlardadır. • Erkek çocuklarda daha sık olup, tiklerle ortaya çıkma eğilimi vardır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK PATOLOJİK İLİŞKİLER • Kolaylaştırma: Yalvararak, ısrar ederek, tehdit ederek çevresindekilerin korkularına, kaçınmalarına veya abartılı hareketlerine uyum göstermesini isteyen hasta karşısında boyun eğen tutum( hasta semptomlarıyla duygusal kazanç elde edebilir) • Antagonistik savunucu tutum: Hastayı anlamayan, onur kırıcı, aşağılayıcı, eleştirel , alay eder tarzda davranan ya da hastalığı kabul edemeyen tutum.( hasta semptomları karşısındakini kızdırmak için abartabilir)

ÇOCUKLUK DÖNEMİ OKB OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK • Çocukluk çağının normal ritüelleri ; şanslı numaralarının olması, çizgilere basmama, işleri düzgün yapma biçimindedir. • Bu ritüeller sosyalleşmeyi arttırır, anksiyeteyi kontrol etmeyi öğretir ve çocukların gelişimlerini hızlandırır. • OKB ritüeller; işlev bozukluğu yaratır, rahatsızlık verir ve sosyal yalıtılmışlığa neden olur. • OKB’unda içerik, temizlik, kontrol etme, tekrarlama, istifleme şeklindedir

• En sık görülen belirtiler, bulaşma korkuları ve buna eşlik eden kompulsif el yıkama ve kaçınma • Anne-babasının ya da kendisinin güvenliğine ilişkin obsesif endişeler • Kontrol kompulsiyonları sık • Akıllarına gelen kötü düşünceleri sıkıcı bir biçimde sürekli yinelerler; ya da ailelerinden tekrar tekrar teminat isterler. • Sayma, düzenleme, dokunma kompulsiyonları yaygın

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK SIKLIK-YAYGINLIK

OKB’un toplumda yaşam boyu yaygınlığı %2-3; • 6 aylık yaygınlığı %1-2 • Yatarak tedavi gören psikiyatrik hastalar arasında OKB sıklığı %0.1- %4 • Yaşam boyu yaygınlık Avrupa ülkelerinde %0.5-%0.9 arasında • Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık sürede toplam OKB oranı % 0.5 • Kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. • Yaşam boyu yaygınlık oranı genç erişkinlerde yaşlılara göre iki kat daha fazla • %65 hastada başlangıç yaşı 25, %15 hastada 35 yaş sonrası ve %30 hastada çocukluk ve erken ergenlik dönemi • Erkeklerde kadınlara göre daha erken başlar.

• Çoğu kompulsiyon “tam doğru” olana kadar tekrarlama biçimdir. • Zihinsel ritüeller (sessizce dua etme, belli kelimeleri tekrarlama, belli bir şeyi düşünme, bir şeye belli bir biçimde bakma, vb.)

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK ETİYOLOJİSİ-OLUŞ NEDENLERİ • Genetik: Hastaların birinci dereceden akrabalarında OKB daha sık. Tek yumurta ikizlerinde OKB konkordansı (%63-87), çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek • Biyolojik: PET ve SPECT çalışmalarında, orbitofrontal korteks, kaudat nukleus ve singulat girus bölgesinde kanlanmada ve metabolizma hızında artış. • Bazal gangliyonların uygun olmayan uyarıları yeterince filtre edememeleri sonucu korteks-kaudat nukleus-globus pallidus-talamus-korteks döngüsü aşırı bir aktivite kazanır ve obsesif-kompulsif belirtiler ortaya çıkar. • Nörokimyasal: Serotonerjik sistem • Psikodinamik: Anal dönemde saplanma ( cimrilik, titizlik, inatçılık, aşırı düzenlilik, kararsızlık). Karşıt iki değerli duyguların ve tutumların arttığı bir dönem. Kullanılan savunma düzenekleri yalıtma, karşıt tepki kurma ve yer değiştirmedir. Sonrasında da yapma-bozma eklenir. • Büyüsel güç- düşününce olacağına inanma İçsel kirlilik duygusuyla bedenini veya etrafı temizlemeye çalışma Davranışçı: Öğrenilmeyle kazanılmış yanlış davranışlar

• Çocukluk OKB’nun bir kısmını PANDAS (streptokok enfeksiyonları ilişkili otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar) adı verilen bir alt grubu oluşturduğu öne sürülmekte • Altta yatan mekanizma Sydenham koresi yaratacak şiddette değilse tik ya da OKB belirtileri ortaya çıkmakta ( OKB’lilerin %5-10 ‘unu oluşturur.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK KLİNİK BELİRTİLERİ • Kir-pislik bulaşması obsesyonu en sık görülen obsesyondur (%45-55) • Günlük etkinlikler ile ilgili obsesyonlar 2. sırada ve şüphe şeklinde; bunlara sıklıkla kontrol kompulsiyonları eşlik eder. • Cinsel obsesyonlar ( % 22.5 ) sıklık açısından 3.sırada. Bu obsesyonlar çoğunlukla çocuklarıyla ya da kendi cinsiyle ilişkiye girme şüpheleri şeklinde ve sıklıkla kontrol ya da yıkanma kompulsiyonları eşlik eder. • Dini obsesyonlar 4. sıklıkta ( %17.5) • Saldırganlık obsesyonları-(zarar verme düşünceleri) • Kontrol kompulsiyonları- suçlulukla birlikte • Yıkama-temizleme kompulsiyonları • İçgörü değişken • Kaçınmalar • Erken evrelerinde hastalığı gizleme eğilimi • Kimi zaman insanların hatta terapistin bu obsesyonel düşünceye inandığından veya on uygun hareket edeceğinden korkma • Anlaşılmadığını, yargılandığını, kınandığını hissetme • Çaresizlik, korku, belirsizlik • Sosyal yalıtılmışlık • Kontrolü kaybetme korkusu • Sosyal ortamlarda uygunsuz davranabileceği endişesi

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK AYIRICI TANI OKKB: • Titizlik, inatçılık, katılık ve sosyal yalıtılmışlıkla karakterize • Ego-sintonik • Obsesyon ve kompulsiyonlar yok • Sıklıkla OKB ile eşzamanlı görülür • OKKB olması OKB’nun gidişini olumsuz etkiler

Özgül Fobiler: • Özel durumlardaki aşırı korkular ve kaçınma anksiyetesi • OKB’de is korku ve korkuya ilişkin şüphe ve belirsizlik hissi • Özgül fobide ritüeller görülmez

• Hipokondriazis: • Hipokondriyak kaygılar vücutla sınırlıdır, başka obsesyon ve kompulsiyon görülmez. • OKB’de var olan aciliyet hissi yoktur.

Gille de la Tourette • Çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan çok sayıda motor ve vokal tikler • Hastaların birinci dereceden akrabalarında OKB sıklığı genel • popülasyona göre daha yüksektir. • Cinsellik, saldırganlık, simetri obsesyonları ile sayma, biriktirme, dokunma kompulsiyonları daha sıktır

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE PSİKOZ • Obsesyon içsel kökenli olup iç görü ve direnç bu kökenin iki temel öğesidir. Oysa sanrının dışarıdan geldiğine inanılır ve bu nedenle hasta sanrıya direnmez. • OKB ve şizofreni erken yaşta başlar, kronik bir gidiş izler, her ikisinde de rahatsız edici düşünceler ve tuhaf davranış vardır. • OKB ve şizofreninin bir arada bulunduğu durumlarda şizofreninin OKB’den daha önce ortaya çıktığı saptanmıştır. • OKB üzerine eklenen bir psikozun paranoid bir durum ya da duygudurum bozukluğu olma olasılığı oldukça yüksektir • OKB’de psikotik belirtinin %10- %17.7 oranında görülmektedir. • Bu hastalarda varsanı, sanrı gibi bulgular olmamakla birlikte obsesyonlara içgörü ve direnme ortadan kalkmıştır ve nesnel bir kompulsiyon duygusu yaşanmamaktadır. • Psikotik özellikler gösteren bu hastaların psikotik belirtisi olmayan OKB hastalarıyla karşılaştırıldıklarında çoğunlukla erkek ve bekar oldukları ve kötü gidiş gösterdikleri belirlenmiştir.

OKB VE PSİKOZ Tipik OKB hastaları ile karşılaştırıldığında; • daha çeşitli ve şiddetli ruminasyonları ve törensel davranışlar, • sosyal ve iş uyumlarının daha bozuk, • hastalıkları daha uzun süreli ve remisyon görülmez, • psikoterapiye ve farmakoterapiye daha kötü yanıt verirler, • psikopatolojinin başlangıcı ve bugünkü durumu ile ilgili daha az sayıda tetikleyici etken vardır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE DEPRESYON • Major depresyon OKB’a en sık eşlik eden bozukluk • OKB’ta depresyonun yaşam boyu yaygınlığı %66, mevcut atak sırasında görülebilme olasılığı ise %33 • Depresyon %85 oranında obsesif kompulsif bozukluktan sonra başlarken, %15 oranında eş zamanlı başlar.

• Depresyonun varlığı OKB’un gidişini olumsuz etkiler. • Retardasyonun ön planda olduğu depresyonlarda kontrol etme kompülsiyonlarının fazla görüldüğü saptanmıştır. • Kronisite daha fazla olup, hastane yatışı daha sık olmaktadır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)VE BİPOLAR BOZUKLUK • Daha yavaş seyirle başlar • Major depresif ataklar daha sık görülür, • Panik bozukluk ve agorafobi daha fazla eşlik eder, • Madde kötüye kullanımının daha fazladır, • Cinsel ve dini obsesyonlar daha sık görülür, • Simetri obsesyonları artar, • Kompulsiyonlar daha az ortaya çıkar, • Erkeklerde ve bekarlarda daha fazla görülür.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI • OKB hastalarının %35’inin yaşamlarının bir noktasında bir anksiyete bozukluğu yaşamaktadır. • OKB’de yaşam boyu görülme sıklığı kadın ve erkeklerde benzerdir; panik bozukluk, agorafobi, basit fobi, sosyal fobi gibi diğer anksiyete bozuklukları ise kadınlarda daha sık görülür. • Genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve OKB birlikteliğinde; saldırganlık obsesyonları, filozofik veya garip içerikli obsesyonlar da daha fazla görülmektedir.

BİLİŞSEL AÇIDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) • Akıldan geçen düşüncelerin aşırı biçimde önemsenmesi ve kontrol edilmesi gerekliliğine inanma, • Abartılı sorumluluk algısı, • Aşırı düzeyde tehdit algısı, • Mükemmeliyetçilik, • Belirsizliğe tahammülsüzlük ve • Kesinliğe duyulan gereksinim

• OKB hastaları zihinsel kontrol yöntemi olarak endişelenme ve kendini cezalandırma yöntemlerini daha çok kullanırlar. • Bu yöntemler ise hatalı inanışlara ve OKB belirtilerine yol açar

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB) TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK • Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, sertralin, sitalopram, paroksetin ve trazodon gibi serotonerjik ajnlar etkilidir. • OKB’de kullanılmakta olan ilaçların etkilerinin görülmesi için tedavinin 10 haftadan fazla ve genellikle 16-18 hafta sürdürülmesi gerekir. • Tedaviye dirençli hastalarda yanıtı arttırabilmek amacıyla kullanılmakta olan serotonin gerialım inhibitörü lityum, nöroleptik ilaçlar, karbamazepin, klonidin ve L-triptofan gibi ajanlar eklenebilir

PSİKODİNAMİK AÇISINDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)UN TEDAVİSİ Psikodinamik psikoterapinin vazgeçilemez materyali olan sözcüklerin bu hastalarda büyüsel bir nitelik kazanması ve yalıtım mekanizmasının yoğun bir biçimde kullanılması, bu hastaların psikodinamik psikoterapiye verilecek yanıtı sınırlayabilmektedir.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI AÇISINDAN OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)UN TEDAVİSİ • Psikolojik değerlendirme hastanın sorunlarının bir listesini oluşturmaya; sorunları hazırlayıcı, ortaya çıkarıcı ve süründürücü etkenleri belirlemeye olanak sağlamaktadır. • Sorun listesinde hastanın günlük yaşamında kısıtlayıcı olan ve onun günlük yaşam kalitesini ve günlük etkinlikleri bozan tüm obsesyonları, kompulsiyonları, kaçınma davranışları ve teminat arayışları bulunmalıdır. • En sık alıştırma (exposure) ve tepkiyi engelleme (response prevention) teknikleri kullanılır. • Her iki tekniğin temeli; “belirti” olarak karşımıza çıkan eski uyumsuz tepkilerin söndürülmesi ve bunların yerine daha sağlıklı ve yeni davranışların kazanılmasıdır. • Davranışçı-bilişsel terapilerde hastanın sorunları ile ilgili kayıtlar tutması tedavinin en önemli elemanlarından biridir. • Bilişsel terapi seanslar sırasında obsesyonların temelindeki yanlış inanç ve otomatik düşünceler belirlenir ve çeşitli tekniklerle bunların doğruluk dereceleri sınanır. • Ev ödevleri sırasında hastalardan, kendilerindeki otomatik düşünceleri saptamaları ve bunların doğruluğunu sınamaları istenir. • Aile üyelerinden birinin, gerek ev ödevlerinin yapılmasında gerekse denetlenmesinde yardımcı (ko-terapist) olarak belirlenmesi faydalı olabilir. • Aile ile yapılan görüşmelerde hastaya ilişkin duygu ve düşüncelerin paylaşılması; hastalık ve tedavi yaklaşımı yanı sıra hastaya nasıl davranılması gerektiği hakkın bilgi verilmesi ve ev ödevlerinin yürütülmesi ve denetlenmesinde yardımcı olacak aile bireyinin seçilmesi gerekir.

PSİKOŞİRÜRJİ • Diğer tedavi yöntemlerine hiç yanıt vermeyen; • toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin derecede bozulma gösteren hastalarda • stereotaksik olarak singulotomi, limbik lökotomi ve anterior kapsülotomi • gibi cerrahi teknikler uygulanmaktadır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK(OKB)  VAKA A.E, 32 yaşında, K., evli, resim öğretmeni, şu anda çalışmıyor. Şikayeti: Sürekli ellerini yıkamak istiyor. Sokakta yürürken kirli bir yere basacağını veya bir yere değeceğini düşünerek rahatsızlık duyduğu için dışarı çıkmakta ve sokakta dolaşmakta zorluk çekiyor. Mikrop bulaşacak endişesi ile dışarı çıkamıyor, yemek yapamıyor, evine misafir kabul edemiyor, hiçbir yerde tuvalete gidemiyor, toplu taşıma araçlarına binemiyor. Her şeye dokunmak sıkıntı yaratıyor. Şikayetinin Öyküsü: 6-7 yıl önce bir ameliyat sonrası ilk kez yakınmaları olmaya başlamış. Başlangıçta kendini aşmaya çalışmış.

İşe yaramayınca psikiyatriste başvurmuş ve ilaç kullanmış. Kullandığı ilaçlar nedeniyle kilo aldığı için ilaçları kısa sürede kesmiş. İlaç kullandığı zaman biraz daha aldırmaz olabiliyormuş. Son 1-2 aydır şikayetleri çok artmış. Kişisel Öykü: 6 yaşında iken 15 yaşındaki amcası tarafından cinsel taciz görmüş, bir süre devam etmiş. Bu olay sonrası her karnı ağrıdığında ve hamile bir kişinin oturduğu yere oturduğunda hamile kalabileceğini düşünmeye başlamış. Kendini pis, tiksinti verici bulmaya başlamış ve temizleme ihtiyacı gelişmiş.

Psikiyatrik Muayene: Duygulanımı depresif ve kaygılı, görüşme süresince ağlıyor. Sürekli öfkeli olduğunu ifade ediyor. Sinirlilik(+), tahammülsüzlük(+), ilgi-istek kaybı(+), zevk alamama(+) Enerji kaybı, PMA de azalma, ağrılar, uykuya dalmada güçlük, iştahsızlık, kararsızlık(+), odaklanamama (+) Ölsem de kurtulsam düşünceleri, obsesyonlar ve komplsiyonlar

Tedavi: Farmakoterapi (+) BDT Davranış ödevlerini yapabiliyor, ancak çizelge tutma ya da yaptıklarını kayıt alma konusunda isteksiz davranıyor. 7. seansın sonunda dışarı çıkabiliyor, toplu taşıma araçlarına yalnız binebiliyor, daha önce dokunmadığı şeylere dokunmaya başladı. Yolda daha rahat yürüyor, ellerini belirgin olarak daha az yıkıyor, eve girince ayaklarını yıkamıyor. Eve ilk defa yatılı misafir çağırabildi. Depresif belirtileri belirgin olarak düzeldi