Serebral Palsi (CP) nedir?

Yaşamın erken dönemlerinde anatomik ve fizik gelişimini henüz tanımlamamış beynin progresif olmayan bir hastalığı sonucu ortaya çıkan, kalıcı fakat değişime uğrayabilen hareket, postur ve tonus bozukluğudur

İnsidansı ortalama 2-3 / 1000’ dir

Serebral Palsi (CP) RİSK FAKTÖRLERİ PRENATAL

• Konjenital malformasyonlar
• Sosyoekonomik faktörler
• Maternal intrauterin enfeksiyon
• Reprodüktif yetersizlik
• Toksik veya teratojenik ajanlar
• Maternal mental retardasyon, konvulsiyon
• Hipertiroidi
• Plasental komplikasyonlar
• Multiple doÄŸum
• Abdominal travma

Serebral Palsi (CP) NEONATAL

• Prematurite
• Düşük doÄŸum ağırlığı
• Anormal geliÅŸ
• Ä°ntra kranial kanama
• Travma
• Enfeksiyon
• Bradikardi ve hipoksi
• Konvulsiyon
• Hiberbiluribinemi

 

POSTNATAL

• Travma
• Enfeksiyon
• Ä°ntra kranial kanama
• Koagulopatiler

SEREBRAL PALSÄ° KLASÄ°FÄ°KASYONU

• A- Klinik Sınıflama
• B- Fonksiyonel Sınıflama
• C-Terapötik Sınıflama

(CP çok değişik klinik bulgularla seyredebildiğinden, her çocuğun belirli bir CP tablosuna yerleştirilebilmesi mümkün olmayabilir)

1-Spastik (piramidal)

a-Hemipeji

b-Dipleji

c-Total tutulum

2-Diskinetik (ekstrapiramidal)

a-Ataksik

b-Kore-atetoid

c-Rijidite

d-Tremor

3-Mikst

a-Primer olarak spastik

b-Primer olarak diskinetik

 

Serebral Palsi (CP) FONKSÄ°YONEL SINIFLAMA

• Grup 1: Primer olarak aktivite kısıtlaması yoktur
• Grup 2: Ilımlı derecede aktivite kısıtlaması vardır
• Grup 3: Ä°leri derecede aktivite kısıtlaması vardır
• Grup 4: Fonksiyonel olarak hiçbir aktivite bulunmaz

Serebral Palsi (CP) TERAPÖTİK SINIFLAMA

• Grup A: Tedavi gerektirmez
• Grup B: Minimal cihazlama ve tedavi gerektirir
• Grup C: Ortez, yardımcı cihaz ve ekip tedavisi gerektirir
• Grup D: Uzun süreli hastane bakımı ve ekip tedavisi gerektirir

1- SPASTÄ°K TÄ°P SEREBRAL PALSÄ°

• En sık rastlanan serebral palsi ÅŸekli
• Vakaların yaklaşık %75’i
• Agonist ve antagonist kaslar arasında ko-kontraksiyon vardır
• Kas tonusu fazla, DTR canlı, klonus mevcuttur
• Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eÄŸilimi vardır
• Kronik imbalans ve spastik adelelerin aşırı aktivasyonuna sekonder eklem kontraktürü ve dislokasyon geliÅŸebilir
• Proprioseptif ve yüzeyel duyu bozuklukları görülür
• a- Spastik hemiplejik tutulum
• Vücudun bir tarafındaki üst ve alt ekstremite daha fazla etkilenmiÅŸtir
• Karakteristik pozisyonları, hasta taraf kalça ve diz fleksiyonda, ayak bileÄŸi ekinusta / hasta taraf kalça ve diz ekstansiyonda ve ayak bileÄŸi ekinustadır
• Kalça ve diz deformiteleri çoÄŸunlukla ayak bileÄŸi ekinus deformitesine sekonder olarak geliÅŸir
• Spontan / fizik tedavi ve rehabilitasyon yardımı ile 1-2,5 yaÅŸ arasında ambule olurlar

• b- Spastik diplejik tutulum
• Dört ekstremitede tutulum mevcut olup olup bacaklar belirgin olarak kollardan fazla etkilenmiÅŸtir
• ÇoÄŸu 4-7 yaÅŸ arasında ambule olur
• Ayakta durmaya baÅŸladığında kalçalar fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyonda, dizler fleksiyon veya tamamen ekstansiyonda, ayak ise ekinus ve varus/ valgustadır
• Primer olan kalça ve diz deformitesidir, ayak deformitesi bunlara sekonder geliÅŸir
• c- Spastik total tutulum
• Ä°ki taraflı hemipleji (kolların tutulumu ön planda)
• Kuadripleji (bacakların tutulumu ön planda)
• BaÅŸ kontrolu, oturma dengesi geliÅŸmemiÅŸ olup ambule olabilmeleri zordur
• Kontraktür ve deformiteler daha sıktır

• 2-DÄ°SKÄ°NETÄ°K TÄ°P SEREBRAL PALSÄ°
• Ekstrapramidal hareket paterni ile karakterizedir
• DoÄŸumda genelde hipotoniktir
• Klasik hareket paterni 1-3 yaÅŸ arasında açığa çıkar

a-Ataksik Tip

• Denge ve koordinasyon bozukluÄŸu ön plandadır
• DTR normal, sıklıkla hipotoni ve nistagmus mevcuttur
• 2-3 yaşından sonra kas tonusu artar ataksi belirginleÅŸir
• Zeka düzeyi genelde normaldir

b-Atetoid tip

• Koordine olmayan istem dışı hareketler vardır, uykuda azalır, istemli aktivite ile artar, hastanın emosyonel durumundan etkilenir
• Kas tonusunda hipotoni- hipertoni ÅŸeklinde dalgalanma ve kas spazmı mevcuttur
• Kaslarda ko-kontraksiyon yoktur, DTR normaldir
• Genellikle baÅŸ, gövde ve üst ekstremite tutulumu daha belirgindir
• Genelde yeni doÄŸan döneminde geçirilen kern ikterus’a baÄŸlıdır

c-Rijid tip 

• Agonist ve antagonist kaslarda pasif harekete direnç vardır
• Tüm adeleler hipertonik olup kurÅŸun boru ve diÅŸli çark tipi gerginlik mevcuttur
• DTR normal, klonus yoktur
• Genelde mental retardasyon ile birliktedir

d-Tremorlu Tip

• Bir ya da bir grup eklemde agonist- antagonist kasların belirli bir ÅŸekle uyarak, ritmik, kontrolsuz, istem dışı, ardısıra kontraksiyonu söz konusudur

Serebral Palsi (CP) TANI

• Anamnez
• Nörolojik muayene
• Kas iskelet sistemi muayenesi
• Laboratuar
• Radyolojik deÄŸerlendirme
• Anamnez
• CP tanısı prenatal, perinatal ve postnatal anamnezin alınmasıyla baÅŸlar. Annenin:
• Hamilelik öncesi ve hamilelik dönemindeki yaÅŸantısı
• Hamilelik süresi
• DoÄŸum sırasında zorluk, morarma, alet kullanımı
• DoÄŸum sonrasında hemen aÄŸlayıp aÄŸlamadığı
• Düşük apgar skorunun varlığı
• DoÄŸum kilosu
• Postnatal sarılık
• AteÅŸli hastalık öyküsü

Serebral Palsi (CP) Nörolojik Muayene

• A-Mental durum: ÇocuÄŸun çevre ile iliÅŸkisi gözlenir, yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı deÄŸerlendirilir
• B-Görme-iÅŸitme-konuÅŸma: Erken tanı ile görme ve iÅŸitme sorunları tedavi edilebildiÄŸinden, her çocuk mutlaka ayrıntılı görme ve iÅŸitme tetkiklerinden geçirilmelidir

• C-Kas gücü ve istemli kas kontrolu:
• CP’li çocuk kaslarını istemli kasıp gevÅŸetemediÄŸi için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor kontrol bozukluÄŸu denir
• Çocuk bir hareket yapmak istediÄŸinde, gereken eklemini deÄŸil bütün ekstremitesini birden oynatır. Bu nedenle kas gücü hiçbir zaman izole olarak deÄŸerlendirilemez, çocuÄŸa basit hareketler yaptırarak dolaylı fikir edinilir
• D-Refleksler:
• Normalde baskılanması gereken ilkel reflekslerden hangilerinin sebat ettiÄŸi deÄŸerlendirilir
• Asimetrik tonik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, moro, ekstensör itme, ayak basma reflekslerinin sebat etmesi, boyun doÄŸrultma reaksiyonu geliÅŸmemesi olumsuz prognoz göstergesidir
• Asimetrik tonik boyun ve çapraz ekstansör refleks tanıda en yararlı primitif refleksler olarak bildirilmiÅŸtir
• E-Kas tonusu ve istemsiz hareketler:
• Spastisiteyi deÄŸerlendirmek amacıyla, eklem sabit  hızla  pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç Ashworth Skalası kullanılarak derecelendirilir
• Bunun dışında tremor, kore, atetoz, distoni, ataksi gibi istemsiz hareket varlığına bakılır ve CP tipi belirlenir
• Kas tonusu ve istemsiz hareketler

Ashworth Skalası

• Eklem hareketine karşı artmış direnç yok, tonus doÄŸal
• Eklem hareketine karşı hafif artmış direnç
• Eklem hareketine karşı belirgin artmış direnç, hareket güçlükle tamamlanır
• Ekstremite rijittir, kıpırdatılamaz

Tonus anomalilerinin ortaya çıkarılmasında çeşitli manevralar yardımcı olabilir:

• Çocuk yatar durumdan oturur duruma getirilirken, kalça ve dizlerin ekstansiyonu ile doÄŸrudan ayaÄŸa kalkması alt ekstremite hiper-tonisitesini gösterir
• Çocuk vertikal olarak havada tutulduÄŸunda bacaklarda makaslama olması kalça addüktörlerinin hipertonisitesine baÄŸlıdır
• Hipotoninin göstergesi ise büyük eklemlerde eklem hareket açıklığının artmış olmasıdır
• Nörolojik Muayenede Önemli Noktalar
• < 6 ayda: tonus anomalileri, DTR artması, primitif reflekslerin kalıcı olması
• 6-12 ay: ellerde asimetrik kullanım
• > 12 ay kollarını aşırı yana açarak ayak parmakları ucunda yürüme
• Ekstrapramidal serebral palsi’de istemsiz hareket paterni sıklıkla ilk bir yıldan sonra ortaya çıkar, bundan önce primitif refleklerin kalıcı olması, tonus bozuklukları, beslenme ve emme güçlüğü ön plandadır

Serebral Palsi (CP)’li Çocukta Hareket Paternleri

• Makaslama
• Ãœst ekstremitenin gardını alması yada tetikte durması
• Ekstensör postür
• Proksimal sabitleme

• Makaslama:

Simultane adduksiyon, diz hiperekstansiyonu ve alt ekstremitenin plantar fleksiyonudur

• Ãœst ekstremitede omuz abduksiyonu, dirsek, el bileÄŸi ve parmakların fleksiyonu ÅŸeklinde fleksiyon sinerji paterni oluÅŸur. Bu üst ekstremite paterni giderek güçlenir ve çocuÄŸun elleri belden yukarıda gardını alma ÅŸeklinde pozisyon alır
• Ekstensör postür
• Proksimal sabitleme, omuz kuÅŸağı ve boyun kaslarının artmış aktivitesi ile oluÅŸur

Kas Ä°skelet Sistemi Muayenesi

• Eklem hareket açıklığı
• Deformite, skolyoz, lordoz, kifoz
• Kontraktür
• Denge
• Postür
• Oturma
• Yürüme

Muayene sırasında yumuşak hareketler

yapılmalıdır aksi halde aniden gerilen kasta

spastisite artar

Kalça Muayenesi

• Thomas testi: Kalça fleksiyon kontraktürünü gösterir, her iki kalça ve diz fleksiyona alınır, lomber omurga sabitlenir, bacaklar birer birer kalça ekstansiyonuna direnç oluÅŸana kadar ekstansiyona alınır, femur uzun ekseni ve muayene masası arasındaki açı ölçülür

Kalça Muayenesi:

• Adduktor kontraktür testi: Eklem hareket açıklığı hem fleksiyon hem ekstansiyonda deÄŸerlendirilmelidir
• Ely testi: Kuadriceps kasının spastik veya gergin olduÄŸunu gösterir, hasta pron pozisyonda yatar, doktorun eli kalça üzerindedir, dizin hızla fleksiyona getirilmesi ile kalçanın yukarı doÄŸru kalkması testin pozitif olduÄŸunu gösterir
• Diz Muayenesi
• Hamstring kontraktür testi: Supin pozisyonunda yatan hastada pelvis sabitlenir, kalça 90 derece fleksiyona getirilir, diz dirençle karşılaşıncaya kadar ekstansiyona alınır, tibia uzun ekseni ve tam ekstansiyon çizgisi arasındaki açı ölçülür
• Patella pozisyonu da deÄŸerlendirilmelidir
• Ayak- Ayak BileÄŸi Muayenesi
• Ekin deformitesi gastroknemius yada soleus’un uzun süren veya prematür aktivitesi ile oluÅŸur
• Varus ayağının en sık nedeni tibialis posterior kasının sürekli aktivitesidir
• Valgus ayağı ise tibialis posterior kasının inaktivitesi ile oluÅŸur
• Oturma Düzeyi
• ÇocuÄŸun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduÄŸu deÄŸerlendirilir:

1) Desteksiz oturma (ellerden destek almadan)

2) Ellerden destek alarak oturma

3) Cihaz veya yastık desteğiyle oturma

Yürüme Muayenesi

• CP’li çocuklarda yürüme anormallikleri eklem ve kas spastisitesinin sonucudur
• Yürüme bozukluÄŸuna neden olan deformiteler
• Femoral anteversiyon
• Spastik iliopsoas
• Fleksiyon kontraktürü
• Adduktor spasitesi ile subluksasyon
• Diz ekleminde kontraktur, fonksiyonel bozukluk
• Ayak bileÄŸi ekin, varus- valgus, pes kavus deformitesi

Sıçrama yürüyüşü: Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde   fleksiyon, ayak bileğinde ekinovalgus postürü görülür   Diplejik ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüşüdür

2) Oraklama yürüyüşü:       Kalça fleksiyonu ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır

Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumdiksiyonu oluşur

Hemiplejik olguların tipik yürüyüşüdür

3) Bükük diz yürüyüşü:      Kalça fleksiyonu ve hamstringler gergindir        Kuadricepsler ve triceps zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı fleksiyonda, ayak bileği dorsifleksiyondadır

Çocuk öne bükülmüş olarak yürür

Diplejik ve yürüyebilen tüm vücut tutulumlularda, uygunsuz triceps uzatması sonrası bu yürüyüş tipi gözlenir

4) Makaslama yürüyüşü:

Kalçada adduktor spastisite hakimdir     Çocuk bacaklarını açamaz ve iki diz birbirine çarparak yürür

En sık tüm vücut tutulumlu olgularda görülür

• Laboratuvar Testleri
• Kan pH düzeyi
• Beyin omurilik sıvısı deÄŸerlendirilmesi
• Tiroid fonksiyon testleri
• Organik ve amino asitler
• Laktat, pirüvat
• Kromozom analizi
• Radyolojik DeÄŸerlendirme
• Kranial USG (özellikle prematurede)
• Bilgisayarlı Tomografi
• MRI (<2-3 hafta)
• PET
• Ayırıcı Tanı

1- Progresif / metabolik hastalıklar

• Metakromatik lökodistrofi
• Lesh-Nyhan hastalığı
• Arginaz eksikliÄŸi
• Glutarik asidüri Tip1
• Serotendinöz ksantomatozis
• Ayırıcı Tanı

2- Konjenital ataksiler

• Joubert sendromu
• Tip 1 Chiari malformasyonu
• Dandy-Walker sendromu
• Angelman sendromu
• Hekzoaminidaz A ve B eksikliÄŸi
• Behr sendromu
• Ataksik telenjiektazi
• CP’de Görülen Klinik Sorunlar
• Mental sorunlar
• CP’de Mental Retardasyon insidansı % 30 dur
• Düşük doÄŸum ağırlığı, prematurite hikayesi olan olgularda ve rijid, atonik, ciddi tutulumun olduÄŸu spastik kuadriplejik olgularda daha sık görülür
• Konvulsiyon
• Ä°nsidansı yaklaşık % 50
• Daha çok hemiplejik kuadriplejik tipte
• Farklı klinik formlarda ortaya çıkabilir, en sık kudriplejide grand-mal nöbet olarak karşımıza çıkar
• Okülomotor Sorunlar
• Esotropi (içe ÅŸaşılık) ve eksotropi (dışa ÅŸaşılık) sık görülen problemlerdir
• ÇoÄŸunlukla strabismus operasyonu gerektirir
• Görme alanı defektleri, hemianopsia daha nadirdir ve daha çok hemiplejik CP’de görülür
• Oromotor fonksiyon bozuklukları
• Emme, yutma, çigneme güçlüğü ve salya akıtma gözlenir
• Oromotor disfonksiyonlar nedeniyle oluÅŸan yetersiz beslenme malnütrisyona kadar ilerleyebilir
• Kas tonusu, gücü ve koordinasyonundaki anormallik, hava yollarının korunmasında güçlük doÄŸurur. Bu durum aspirasyona neden olabilir
• Aspirasyon sırasında öksürük olmaması da diÄŸer problemdir
• KonuÅŸma güçlüğü
• CP’li çocuklarda konuÅŸma güçlüğünün temel nedeni göğüs kafesi kaslarının tutulumuna baÄŸlı solunum, larynx kaslarının tutulumuna baÄŸlı fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluÄŸuna baÄŸlı artikülasyon güçlükleridir
• Gastrointestinal sorunlar
• Gastro-özofegal reflü nedeni ile aspirasyon pnömonisi ve epizodik kusmalar gözlenebilir
• Gastro-özofegal reflü ve kusmalara baÄŸlı olarak da gıdaların yeterli emilememesi sonucu beslenme ve geliÅŸme bozukluÄŸu görülür
• Zayıflık ve büyüme-geliÅŸme geriliÄŸi özellikle tüm vücut tutulumlu ve distonik çocuklarda çok belirgindir
• DiÅŸ sorunları
• DiÅŸ minesi bozukluÄŸu (primer veya hiperbilirubinemi nedeniyle), maloklüzyon (spatisiteye baÄŸlı), çürük diÅŸler, gingival hiperplazi (antiepileptik kullanımına baÄŸlı) gibi sorunlar görülür
• Ä°ÅŸitme güçlüğü
• CP’de nadirdir
• Öyküsünde hiperbilirübinemi ve konjenital sinir sistemi enfeksiyonu (TORCH) bulunanlarda sıktır
• Ãœriner disfonksiyon
• En sık rastlanan üriner disfonksiyon, inkontinanstır
• Büyüme Bozuklukları
• Özellikle kol ve bacaklarda asimetrik lineer büyüme görülür
• Motor bozukluÄŸun ÅŸiddetli olduÄŸu ekstremitede, uzunluk ve çevre azalmış olabilir
• Fonksiyonel Prognoz
• Çocuk büyüdükce, baÅŸlangıçtaki nörolojik tablo santral sinir sistemi geliÅŸmesine paralel olarak deÄŸiÅŸir
• Birçok olguda nöromotor geliÅŸim geriliÄŸi belirginleÅŸir ve çocuk giderek CP tiplerinden birine uyar
• Bazı vakalarda ise, hayatın ilk yıllarında, çocuÄŸun nöromotor fonksiyonları normale doÄŸru geliÅŸme gösterir
• Spastik CP’de % 75, diplejik CP’de % 85, quadriplejik CP’de % 70 oranında ambulasyon kazanılır
• 2 yaşından önce kendi baÅŸlarına oturabilen çocuklar, yardımcı cihazla ya da cihazsız, sonunda bağımsız yürüyebilir
• 4 yaşına kadar bağımsız oturamayanlar nadiren yürür
• Primitif refleksler yada ekstansör postürü uzun süre devam eden çocuklarda bağımsız ambulasyon olasılığı azalır
• Ambulasyon kazanmış çocukların çoÄŸu, 18 aylıkken primitif reflekslerin üçünden daha azı saptanan çocuklardır
• Artmış kas tonusu, motor aktivite sırasında harcanan enerjiyi daha da artırır ve motor geliÅŸmeyi büyük ölçüde engeller
• Ambulasyonu baÅŸaran çocukların tipik olarak yetersiz bir yürüyüşleri vardır
• Bu yürüyüş akranlarıyla karşılaÅŸtırıldığında, adım uzunluÄŸunda kısalma, kalça ve diz eklem hareket açıklığı azalması, enerji sarfiyatında artma ve hızda azalmayı kapsar
• Kontraktürler, kemik veya eklem deformiteleri çocuÄŸun hareketlerini büyük ölçüde sınırlar
• Spastisite, CP’li çocukların en az % 70 ‘inde esas problemdir
• Çocuk büyüdükce spastisite kas uzamasına engel olur, bu sebeple iskelet sistemi degiÅŸmeye baÅŸlar

Serebral Palsi Rehabilitasyonu

• Rehabilitasyonda genel amaçlar:
• Kas iskelet sistemi bütünlüğünün devamı ve artırılması
• Deformitelerin önlenmesi ve fonksiyonel bağımsızlığın artırılması
• Optimal hareket ve postürlerin geliÅŸtirilmesi
• Ä°letiÅŸim problemlerinin en aza indirilmesi, konuÅŸmasının geliÅŸtirilmesi

Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gereken 2 nokta vardır:

1) Dönme, oturma, emekleme ve yürüme şeklindeki normal gelişim eğrisi izlenmeli ve bunlar sırasıyla çocuğa öğretilmelidir ancak kronolojik yaşı fiziksel yaşından fazla ve kontraktürleri olan çocuklarda bu sıra dikkate alınmayabilir

2) Desenden eğitim yapılmalıdır. Önce baş sonra gövde kontrolü, daha sonra ekstremitelerin proksimalden distale doğru motor gelişimi kazandırılmalıdır

• CP tedavisine mümkün olduÄŸunca erken baÅŸlanmalıdır.
• Erken tedavinin amaçları :

1) Yerçekimine karşı normal posturun ve postural tonusun geliştirilmesi

2) Çocuğa beslenme, giyinme ve kendine bakım becerilerinin kazandırılması

3) Kontraktür ve deformite gelişiminin engellenmesi

Serebral Palsi (CP) Tedavi Ekibi:

• Çocuk doktoru
• FTR uzmanı
• Ortopedist
• Psikiyatrist
• Fizyoterapist
• Psikolog
• Özel eÄŸitim uzmanı
• KonuÅŸma terapisti
• Ä°ÅŸ uÄŸraşısı terapisti
• Sosyal hizmet uzmanı

FTR uzmanının tedavideki yeri:

• Tedavinin amacını belirlemek
• Bu amaca ulaÅŸmak için kullanılacak yöntemleri ve gereken süreyi belirlemek
• Hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını takip etmek, gerekiyorsa tedaviyi yeniden düzenlemek
• CP Rehabilitasyonunda Kullanılan Tedavi Yaklaşımları

1-Bobath tekniÄŸi

2-Ä°letimsel eÄŸitim tekniÄŸi

3-Vojta tekniÄŸi

4-Phelps tekniÄŸi

5-Rood tekniÄŸi

6-Fay tekniÄŸi

7-Schwartz tekniÄŸi

8-Doman delecato tekniÄŸi

• 1) Bobath tekniÄŸi

En sık kullanılan terapötik egzersiz yaklaşımıdır. Bu teknikte 3 ana hedef vardır:

1. a) Tonusu normalleÅŸtirmek
2. b) Primitif veya anormal refleks paternlerini inhibe etmek
3. c) Otomatik reaksiyonları fasilite ederek normal hareket patenlerini oluşturmak

• Bobath tekniÄŸinde ilk adım, çocuÄŸun sabit kaldığı postürün tam aksi postürde pozisyonlanması yani refleks inhibitör pozisyon kullanımıdır
• Bundan sonraki aÅŸamada fizyoterapist çocuÄŸun pozisyonunu bozar, aktif olarak tekrar öğretilen pozisyona dönmesi için uyarır ve çocuk bu pozisyonu bağımsız olarak yapıncaya kadar tekrarlar
• Yani önce çocukta bulunan hipertonusa uygun inhibisyon yapılır sonra yüz üstünden sırt üstüne, sırt üstünden yüzüstüne dönme; sürünme; oturma; emekleme; diz üstü durma; ayakta durma ve yürüme aktiviteleri fasilite edilir

Kullanılan fasilitasyon teknikleri 4 guruptur:

1) Baş ve omuzlar kullanılarak vücut hareketlerinin, vücut düzeltme reaksiyonlarının fasilitasyonu

2) Labirent ve optik düzeltme reaksiyonlarından faydalanarak baş kontrolünün fasilitasyonu

3) Çocuğun üzerinde bulunduğu düzey hareket ettirilerek yada zemin stabilken ufak itmelerle çocuğun pozisyonu bozularak denge reaksiyonun fasilitasyonu

4) Gelişmediği zaman denge kaybına yol açan, koruyucu ekstansör reflekslerin fasilitasyonu

CP Tiplerinde Problemler

Serebral Palsi (CP)  Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları

1-Gövde kaslarında tonusun düşük olması nedeniyle gövde kas tonusunun artırılması

2-Ekstremite kaslarındaki  spastisite nedeniyle ekstremite kas tonusunun azaltılması

3-Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi nedeniyle ekstremitelerin tüm eklem hareket açıklığı içinde çalıştırılması planlanır

4-Hareketler spastisiteye bağlı yavaş ve güçlükle yapılır ve  amaca yönelik harekete eşlik eden hareketler vardır. Hastada değişik ve  çeşitli hareket paternlerinin sağlanması, harekete eşlik eden reaksiyonların inhibe edilmesi planlanır

5-Çocuğun mobilizasyondan korkması nedeniyle çocuğa güvende  olduğu hissettirilerek değişik hareket tecrübelerinin kazandırılması planlanır

Serebral Palsi (CP) Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları

1-Kas tonusunda hipotoni-hipertoni şeklinde dalgalanmalar vardır, tedavisinde postural kas tonusunun normalize edilmesi planlanır

2-Eklemler eklem hareket açıklığı içinde çeşitli istenilen noktalarda tutulamaz, orta hattan uzak eklem hareket açıklıklarında kas tonusunun giderek artırılması planlanır

3-Baş hareketleri gövde ve üst ekstremiteleri etkiler. Hareket değişikleri esnasında postür veya hareketin düzgünlüğünün muhafaza edilmesi ve gövde stabilken başın bağımsız hareketinin sağlanması planlanır

Ataksik Serebral Palsi (CP) Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları

1-Genellikle hipotoni, bazılarında hipertoni mevcudiyeti nedeniyle postural tonusun normalizasyonu

2-Düzeltme refleksi, denge reaksiyonları ve koruyucu cevapların yetersiz koordinasyonu vardır, koordine, düzgün otomatik reaksiyonların geliştirilmesi

Serebral Palsi (CP)Rehabilitasyonunda Basamaklar

I- Aile eÄŸitimi:

• Rehabilitasyonun etkinliÄŸi ve prognozu hakkında gerçekçi olmak
• Problemleri kabullenmede aileye destek olmak, hem kendi hem de çocuklarının hayatlarını düzenlemek için karar alırken yardımcı olmak
• Gerekli uzmanlar ile birlikte rehabilitasyon konusunda bilgilendirmek
• II- Motor EÄŸitim:

Etkinliği artırmak için gerekli önemli noktalar:

1) Çocuğa özgü hedeflerin belirlenmesi

2) Öğretilecek becerilerin sınıflandırılması ve ne boyutta öğretileceği

3) Öğretilecek becerilerin sırası

4) Tekrar miktarı

5) Pratiklerin planlanması

6) DeÄŸiÅŸmelerin derecesinin takibi

7) Rehberlik ve yönlendirme

8) Uygun feedback yöntemlerinin kullanılması

Serebral Palsi (CP) Motor EÄŸitimde Ortak Uygulamalar

1) Ortam

• Ortam üzerinde durulması gereken ilk faktördür çünkü CP’li çocuk deÄŸiÅŸik fiziksel çevre ve stimulasyonlarla daha hızlı öğrenir
• Ortam çocuÄŸu uyarıcı ve motive edici olmalıdır
• ÇocuÄŸun ilgi duyacağı  resimler, oyuncaklar ve  diÄŸer  rehabilitasyon  gereçleri bulunmalıdır
• Bazı kliniklerde ortam  uygun  cevabın  elde  edilmesi  için deÄŸiÅŸik  oyun  ve  ev  ortamına  benzer  alanlara dönüştürülmüştür

2) Motivasyon

• Motive edilmiÅŸ öğrenme belli bir hedefe yönelik öğrenmedir
• ÇocuÄŸun beceriyi anlamlı olarak algılaması, baÅŸarmaktan memnun olması ve daha yüksek hedeflere yönlendirilebilmesi için önemlidir

3) Üretken Davranışlar

• Ãœretken davranışlar akıcılığı, bağımsızlığı, özgünlüğü ve bütünlüğü kapsar
• ÖrneÄŸin; merdiven çıkamayan çocuÄŸa yan yatarak merdiven basamaklarında kendini yukarı çekmeyi öğretme, bir alet yada elle destekleyerek öne doÄŸru kalkıp yürüme eÄŸitimini kapsar

4) Emirler

• Uygun emirler, çocuÄŸun dikkat ve gayretini artırır
• Motor öğrenmenin ayrılmaz bir parçası olan becerilerle ilgili olan bilgiyi, ilgisiz olan bilgiden ayırt edebilmesini saÄŸlar. Böylece çocukların seçici dikkatlerini geliÅŸtirir

5) Örnekleme

• Örnekleme sözel emirleri tamamlayabilir yada onların yerine geçebilir
• Çocuklar görsel eÄŸitime eriÅŸkinlerden daha çok eÄŸilimlidirler

6) Pratiklerin ve yorgunluğun planlanması

• Çalışma süresi dinlenme süresine eÅŸit yada çalışma süresi dinlenme süresinden fazla pratiklerin, yorgunluÄŸa raÄŸmen öğrenmeyi artırdığı bildirilmiÅŸtir
• Motor aktiviteler yorgunluÄŸun kademesi giderek artırılarak uygulanmalıdır
• Bir dereceye kadar olan yorgunluk motor öğrenmede gereklidir ve egzersiz yaptıracak kiÅŸilere bu durum anlatılmalıdır

Egzersiz

• Konvansiyonel egzersiz programları eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler, güçlendirici egzersiz programları ve kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluÅŸur
• Egzersizler özellikle:

1) Cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde

2) Kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme  dönemlerinde

3) Tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda, önem taşır

Temel motor fonksiyonları kazanmaya yönelik egzersiz programları düzenlenmelidir:

• Postür: BaÅŸ kontrolü, oturma dengesi, quadripedal denge, ayakta durma dengesi
• Ambulasyon: Destekleme, resiprokasyon. dinamik denge, segmental kontrol
• Ãœst ekstremite fonk: EriÅŸme, kavrama, pozisyonlama, yerleÅŸtirme, gevÅŸeme, manipulasyon
• Oral fonk: ÇiÄŸneme, dil hareketleri, yutma, respiratuar motor kontrol, glottal fonksiyonlar

III-Serebral Palsi (CP)AMBULASYON

• 9 aya kadar baÅŸ kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir
• 20 aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli çok düşüktür
• Ambulasyonun 5 kompenenti mevcuttur:

1) Destekleme aktiviteleri

2) Resiprokasyon

3) Dinamik denge

4) Segmental koordinasyon

5) Ambulasyonun tamamlanması

1) Destekleme:

• Destekleme aktiviteleri gövde, kalça ve dizlerde ekstansör, ayak bileÄŸi ve parmaklarda ise plantar aktivitedir. Bu aktivitelerde belirli bir kas gücüne ulaşılması gereklidir
• Kas gücü yetersiz çocuklarda; soÄŸuk uygulama, fırçalama, elektrik stimulasyonu, pasif germe, feedback ve fasilitasyon teknikleriyle kas aktivitesi uyarılarak yardımlı-aktif, aktif, dirençli aktiviteler düzeyine çıkılır
• Fleksör hipertonili hastalarda ise  öncelikle fleksör aktivite inhibisyonu öğretilmelidir

2) Resiprokasyon: Hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra terapist tarafından pasif olarak manüel manipülasyon ile gösterilir

• Oturur pozisyonda resiprokal alt ekstremite hareketinin elde edilmesi için bisiklet kullanımı faydalıdır

3) Dinamik denge: Aktif hareketler esnasında vücudun ağırlık merkezinin muhafaza edilmesine dinamik denge denir

• Denge eÄŸitiminde denge topu, denge tahtası ve paralel bardan çok yararlanılır. Ayrıca sanal veya gerçek atlarla bu eÄŸitim verilebilir

4) Segmental koordinasyon:

• Kuvvet ve etkinliÄŸi yetersiz olan segmental motor komponentler fasilite edilerek geliÅŸtirilir ve yürümede kullanılır
• ÖrneÄŸin ayak bileÄŸi dorsifleksiyonunu fasilite etmek için kalça fleksörlerinin sinkinetik aktivitesinden faydalanılır
• Hastanın dizi fleksiyona getirilir ve manuel olarak uygulanan dirence karşı aktif kalça fleksiyonu yapması istenir
• Sıklıkla spontan olarak ayak bileÄŸi dorsifleksiyonu ortaya çıkar. Bu manevra defalarca tekrarlanır
• BaÅŸarı saÄŸlandıkca kalça fleksiyonu azaltılarak devam edilir

5)Paralel bar eÄŸitimi:

1. a) Tutanarak ve tutunmaksızın düzgün postürde ayakta durma
2. b) Vücut ağırlığının bir alt ekstremiteden diğerine aktarılması
3. c) Kol gücü ile ayakları yerden kesme
4. d) İleri doğru ayakları yerden kesme tarzında basit yürüme paternleri öğretilir

Paralel bar içi eğitiminde belirli bir düzeye erişildiğinde yürüme eğitimi paralel barın dışında baston, koltuk değneği veya yürüteç yardımı ile devam ettirilir

IV-Serebral Palsi (CP) CÄ°HAZLAMA

• CP’de cihazlama sadece mobilizasyonun deÄŸil diÄŸer fonksiyonların da daha bağımsız hale gelmesini saÄŸlar
• Cihazlama CP tedavisinde tamamlayıcı bir uygulamadır, eklemde stabiliteyi saÄŸlar, posturu düzeltir
• Primitif reflekslerin bulunması, denge bozukluÄŸu, duyu kusurları cihaz kullanımını olumsuz yönde etkiler
• Ortez kullanım endikasyonları çocuÄŸun yaşına, motor kontrol seviyesine, deformite tipine, fonksiyonel prognoz beklentisine baÄŸlı olarak deÄŸiÅŸir
• Ortez kullanan çocuÄŸun sık sık takibi gerekir, hızlı büyüme çağında ortez kısa sürede ekstremiteye uyumsuz hale gelebilir
• ÇocuÄŸun fonksiyonel gereksinimlerine göre endikasyonlar zamanla deÄŸiÅŸebilir
• Çok küçük, hızlı geliÅŸen ve uyumu zor çocuklarda aquaplast yani su içinde ÅŸekil verilebilen kısa yürüme ortezlerinin kullanılması tavsiye edilir

        

Serebral Palsi (CP)  Üst ekstremite ortezleri:

CP’li çocuklarda progresif kontraktürlerinin engellenmesi için el ve elbileğini fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanılabilir

Dirsek ve omuzda ortez kullanımı endikasyonu çok kısıtlıdır. El için 2 tip ortez kullanılır:

1) Opponens splinti başparmağı avuç içinden kurtarmak amacıyla kullanılır

2) Dirsek-bilek-el ateli ise üst ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amacı ile istirahat ateli olarak kullanılır

      

 Serebral Palsi (CP) Alt ekstremite ortezleri:

Ayak ortezleri (FO)

1. a) Topuk yastığı (Heel cup): Subtalar eklemin hafif instabilitesinde kullanılır
2. b) Supramalleoler ortez (SMO): Dinamik ekinde kullanılabilir

AyakbileÄŸi-Ayak ortezleri (AFO)

1. a) Rijid AFO: Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluşumunu önlemek, ayakta durmak için ayak-ayak bileği stabilitesini sağlamak; yürüyen çocuklarda basma fazında topuk vuruşunu sağlatmak, salınım fazında parmakları yerden kesmek ve diz stabilitesini arttırmak için kullanılır
2. b) Eklemli AFO:

• Yürüyebilen çocuklarda kullanılır
• Pasif ayak bileÄŸi dorsifleksiyonu olan, merdiven çıkıp inebilen çocuklarda rijid AFO yerine kullanılmalıdır
• Basma fazında dorsifleksiyona izin vermesi sayesinde normale yakın bir yürüme saÄŸlar
• Pasif dorsifleksiyon yaptırılamayan çocuklarda eklemli AFO, orta ayak eklemlerini zorlayarak deforme edeceÄŸinden, kontrendikedir

1. c) Ground reaction veya floor reaction orthosis (GRAFO-FRO): Triseps
   ve/veya kuadriseps zayıflığında ya da bükük diz yürüyüşün varlığında kullanılır

Omurga ortezleri

Torako-lumbosakral ortez (TLSO)

Serviko-torako-lumbosakral ortez (CTLSO)

1) Omurga deformitelerinde cerrahi girişim zamanını geciktirerek omurga büyümesine zaman kazandırmak

2) Beslenme sorunları olan çocuklarda ameliyata hazırlık döneminde oturma dengesini korumak

3) Postop dönemde füzyon oluşana kadar implanta aşırı yük binmesini engellemek için kullanılır

MOBÄ°LÄ°TEYÄ° ARTTIRAN CÄ°HAZLAR

  Ayakta Durma Bacaları

Çocuğu dik durumda destekleyerek alt ekstremitelerine yük binmesini sağlayan cihazlardır    Gövdeyi önden destekleyen yüzükoyun pozisyondaki bacalar kalça fleksörlerinin gerilmesini, dizin ekstansiyonunu ve ayak bileği dorsifleksiyonunu sağlar

Ancak gövde ekstansörleri spastik  ve baş kontrolü kötü olan çocuklarda sırttan destek veren bacalar tercih edilmelidir

Yürüteçler

Çocuk yürüteçlerinin tekerlekli olması gereklidir

Yürümede maksimum destek sağlarlar ancak merdivende taşınmaları güçtür

Gövdede ekstansör spastisite hakimse önden destekli yürüteç kullanılır   Önden destekli yürüteçler kalça fleksörlerinde kontraktüre yol açtığından çoğu zaman arkadan destekli yürüteçler tercihtir

Tekerlekli Sandalye

Ağır motor bozukluğu olan, oturma dengesi kötü ve fonksiyonel mobilitesi olmayan çocuklarda tekerlekli sandalye kullanılabilir

Tekerlekli sandalye seçiminde ayak desteklerinin uygunluğu, oturma sahası ve sırt kısmının derinliği, sertliği, genişliği ve taşınabilir özelliği göz önünde bulundurulmalıdır

Koltuk deÄŸnekleri

Yürüteci rahat kullanan, gövde kontrolü ve dengesi yeterli olan çocuklara 4 yaşından sonra koltuk değnekleri verilmelidir

CP’li çocuklar genellikle aksiller destekli veya Lofstrand tipi koltuk değneklerini tercih ederler

Tekerlekli sandalye ne zaman verilmelidir?

• Yürüme prognozu kötü olan tüm çocuklarda tekerlekli iskemle kullanımı teÅŸvik edilmelidir
• Bu çocuklar genellikle üst ekstremitelerini de iyi kullanamadıklarından motorlu iskemleler tercih edilmelidir
• Yürüme potansiyeli kısıtlı olan bazı ağır spastikler ve atetoidlerde, yürüteç ve koltuk deÄŸneÄŸi ile ambulasyon aşırı enerji tüketimine yol açtığından bu çocuklarda sosyal ve eÄŸitsel geliÅŸimi hızlandırmak için motorize tekerlekli iskemleler avantajlıdır

Serebral Palsi (CP) SPASTÄ°SÄ°TE TEDAVÄ°SÄ°

• Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki fizyolojik tonusun artmasıdır
• Kas tonusunda artma
• DTR’lerinde artma
• Koordinasyon bozukluÄŸu
• Postüral bozukluklar
• Kas güçsüzlüğü
• Ä°natçı primitif refleksler
• Denge reaksiyonlarında yetersizlik
• Ãœst ekstremitede fleksör sinerjiler ve alt ekstremitede ekstansör sinerjiler eÅŸlik eder

Spastisitenin fonksiyonel sonuçları:

1) Spastisite ağrılı değildir. Ancak aşırı çekme ve gerilmelerden dolayı ağrı hissedilebilir

2) Kalça adduktör ve fleksör spazmları perineal hijyende önemli sorunlara yol açar

3) Spastisite fonksiyon kaybına postür bozukluğuna, kontraktür ve deformitelere yol açabilir

4) Spastisite, kas kitlesinin korunmasına, kemik mineral kaybının önlenmesine, ödem ve venöz tromboz oluşma riskinin azalmasına katkı sağlar

5) Alt ekstremitedeki ekstansör spastisite ayakta durma ve yürümede gövdenin dik tutulmasına yardımcıdır

Serebral Palsi (CP) Tedavi yöntemleri:

1) Fizik tedavi modaliteleri

2) Medikasyon

1. a) Oral medikasyon
2. b) Ä°ntratekal Baklofen
3. c) Nöromüsküler Bloklar- Sinir Blokları (Fenol, alkol, botulinum toksin A)

 3) Cerrahi (Kas-tendon uzatma, selektif dorsal rizotomi)

1) Fizik tedavi yöntemleri

Spastik olguda fizyoterapinin iki ana amacı:   Spastik kas tonusunu azaltmak ve artmış tonusun yaratacağı kontraktür gelişimini engellemektir

Pozisyonlama ve germe egzersizleri kullanılır

Pozisyonlama çocuğun antispastik pattern de denilen inhibitör pozisyonda yatırılması ve oturtulmasıdır

Bu pozisyona ek olarak kontraktür gelişimini engellemek için eklemler fonksiyonel pozisyonda tutulmalıdır

Germe egzersizleri:

• Spastik kasların splint ve alçı  tespitlerle  ortalama 6 saatten fazla süreyle uygun pozisyonda gerilmesi, spastisiteyi  büyük ölçüde azaltır
• Özellikle üst ekstremiteye uygulanması kontraktüre gidiÅŸi engelleyebilir
• Alt ekstremite splintlerinin spastisiteyi azaltıcı etkisi ise çok azdır
• Spastisite tedavisinde kullanılan bir fizik tedavi ajanı yüksek titreÅŸimli vibrasyondur
• Bu titreÅŸimlerin antagonist kaslara uygulanması ile agonist kaslarda resiprokal inhibisyon oluÅŸur ve böylece istemli motor aktivite elde edilir
• Girdaplı su banyosu, HP, sıcak havlu, parafin banyosu gibi yüzeyel ısı uygulamaları spastisiteyi azaltabilir
• 20-30 dakikadan daha uzun süreli soÄŸuk uygulamalarda spastisitede kısa süreli (2-3 saat) rahatlama saÄŸlar

Elektrostimulasyon:        

• Manyetik Repetitif Stimulasyon, spastisitede anlamlı fakat geçici düzelmeler saÄŸlayan bir elektrostimulasyon metodudur
• Kafa çevresine uygulanan paletler vasıtası ile motor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetik uyarı verilir
• Uygulama sonrası hastaların kas tonusunda anlamlı gevÅŸeme gözlenmekte ve bu etki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç gereksinimi duymamaktadır

Elektrostimülasyon

• Spastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elektrodlar yardımıyla alçak frekanslı elektrik akımları kullanılarak stimülasyon yapılmasının spastisiteyi kısa sürelerle azalttığı gözlenmiÅŸtir
• Ayrıca spastik adelenin antagonistine de stimülasyon uygulanabilir
• Hafif aÄŸrılı olması, etkisinin kısa süreli oluÅŸu ve ancak hastane içi koÅŸullarda, terapi ünitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklaşım sadece fizyoterapi seansının bir parçası olarak kullanılabilir

2) Medikasyon

1. A) Oral medikasyon

Baklofen:

• Santral sinir sisteminde ana inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın agonistidir
• Etkisini ağırlıklı olarak omurilikte gösterir
• Ä°nternöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini arttırarak spastisiteyi azaltır
• Afferent uçlardan eksitatör nörotransmitter salınımını azaltır
• 5 mg -20 mg dozda kullanılır
• Yan etki: Güçsüzlük, yorgunluk, konfüzyon, depresyon, GIS yan etkilerdir. Epilepsi eÅŸiÄŸini düşürebilir, ani kesilirse nöbet veya halusinasyonları tetikleyebilir

Diazepam:

• Beyindeki retiküler formasyon ve spinal korddaki benzodiyazepin bölgelerine etkir
• GABA’nın baÄŸlanmasını ve presinaptik inhibasyonunu artırır
• 2 mgr – 40 mgr dozda kullanılır
• Sık görülen yan etkileri: Yorgunluk, üriner retansiyon, kabızlık, hafıza bozuklukları, uyuklamadır
• Tolerans geliÅŸebilir, ani kesilmesi nöbetleri tetikleyebilir
• Ä°nkomplet spinal kord yaralanmalarında tercih edilir

Dantrolen:

• Tedavi edici etkisi doÄŸrudan kas içindeki kasılma mekanizması üzerinedir
• Hem intrafüzal hem  ekstrafüzal liflerde  sarkoplazmik retikulumdan Ca salınımını azaltarak kontraksiyonları azaltır
• 5 mgr/kgr/gün – 12mg/kg/gün dozda verilir
• Orta dereceli sedatif olup yorgunluk, bulantı kusma, uyuklama ve diyareye neden olabilir
• Hepatotoksik olduÄŸu için düzenli aralıklarla karaciÄŸer fonksiyon testleri yaptırılmalıdır
• Enzimler yükselirse yavaÅŸ yavaş  azaltılarak bırakılır
• Pulmoner fonksiyonları da deprese edebilir
• Sıklıkla CP’de spastisite tedavisinde tercih  edilir

1. B) Ä°ntratekal Baklofen

• Baklofen’in terapötik etkisini artıtrmak amacı ile uygulanır
• Endikasyonları: 3 yaÅŸ üzerinde, tüm vücut tutulumlu, belirgin spastisitesi olan ve spastisitesinin azaltılması ile fonksiyonel kazanç ve bakım kolaylığı beklenen olgular
• Hipotoni, kore ve atetozda yararlı deÄŸildir
• Uygulama sonrasında spastisite azalınca kas zayıflığı belirginleÅŸir, bu nedenle güçlendirici egzersiz programları çok önemlidir
• Komplikasyonları: Santral sinir sisteminde kateter enfeksiyonu, BOS kaçağı

1. C) Nöromüsküler Bloklar-Sinir Blokları

• Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ve cerrahi giriÅŸimin risk oluÅŸturacağı düşünülen olgularda çeÅŸitli kimyasal maddeler ile motor yollar üzerinde çeÅŸitli seviyelerde kalıcı lezyonlar oluÅŸturmak mümkündür
• Alkol (% 50’lik salin dilusyonuyla)
• Triseps suraeye enjekte edilir
• Nöromüsküler bileÅŸke hasarı yaratarak denervasyon yapar
• 2-6 hafta spastisiteyi azaltır
• Uygulama çok aÄŸrılı olduÄŸu için genel anestezi altında yapılması gerekir
• Enjeksiyon yerinde aÄŸrı ve kronik nöropatik aÄŸrı yapabilir
• Uygulama güçlükleri ve yan etkileri nedeni ile kullanımı tercih edilmez

• Fenol: (uzun etki süresi için % 5-7’lik dilüe su, salin veya gliseroldeki solüsyonları kullanılır)
• Triseps surae, tibialis posterior, el bileÄŸi -parmak fleksörlerine yapılır
• Proteinleri denatüre, myelin ve aksonları tahrip etmesiyle antispastik etki yapar
• Yüksek doz enjeksiyonlar sonrasında kasta seyirme, konvulsiyon ve kardiopulmoner depresyon gözlenebilir

         Botulinum Toksini:

• Nöromusküler bileÅŸkede asetilkolin salınımını inhibe ederek kimyasal denervasyon yapar
• Lokalize paralizi oluÅŸturur
• Toksinin uygulanması ile spastisitedeki azalma arasında; kastan yavaÅŸ difüzyonu veya presinaptik terminale ulaÅŸması için gereken zamanı yansıtan 2-3 gün geçer
• Spastisitedeki azalma 3-6 ay devam eder
• Uygulama tekniÄŸi fenole göre çok daha kolaydır, aÄŸrısızdır, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonu yoktur
• Dezavantajları arasında etkisinin geri dönüşümlü olması, direnç geliÅŸmesi ve fiyatı sayılabilir

         3) Cerrahi

• Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak kas iÄŸciÄŸinden gelen uyarılar azaltılır, bu sayede germe refleksi daha az uyarılır ve spastisite azalır
• Ayrıca spastisite nedeniyle oluÅŸan deformite ve kontraktürler de düzeltilir
• Ancak ortopedik cerrahi giriÅŸim yapılmadan önce spastisite tedavisi için diÄŸer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir
• Beyin cerrahisinin giriÅŸimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebeller stimulasyon, longitudinal myelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir

• Selektif dorsal rizotomi, omuriliÄŸin L2 – S2 seviyeleri arasındaki posterior sinir köklerinin belirli dallarının seçilerek kesilmesidir
• Bu sayede kas iÄŸciÄŸinden gelen uyarı omuriliÄŸe ulaÅŸamaz ve spastisite azalır
• Selektif deyimi ile anormal nörofizyolojik özellikleri olan dalların kesilmesi kastedilir
• Postoperatif dönemde spastisitede azalma olsa bile kas zayıflığı, gövdesel hipotoni, eklem hareket açıklığı kısıtlılığı, motor kontrol bozukluÄŸu ve primitif refleks paternlerinin devamı gibi yoÄŸun rehabilitasyon programı gerektirecek problemlerle karşılaşılır
• Bunlara raÄŸmen selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma aktivitelerinde, oturma dengesinde, kognitif fonksiyonlarda artış saÄŸladığını gösteren çalışmalar da vardır

Serebral Palsi (CP)’ de cerrahi uygulamalar:

• Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir
• CP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir
• Atetoid tipte; aÄŸrılı kalça dislokasyonları
• Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus
• Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus
• Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve kalça instabilitesine yönelik cerrahi giriÅŸimler yapılır

• Diskinetik CP’de cerrahi giriÅŸim pek önerilmez
• Tremor ve ataksiyi kontrol altına almak için cerrahi planlanmamalıdır
• Mental sorunları olan çocuklarda uzun süreli immobilizasyon ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılmasından kaçınılmalıdır
• CP’de cerrahi endikasyon varsa operasyon erken uygulanmalıdır
• Yürüyen çocuklarda 5-7 yaÅŸlarında nöromotor geliÅŸimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleÅŸir
• Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi giriÅŸimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir
• Ãœst ekstremite cerrahisi ise, çocuÄŸun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum saÄŸlayacağı 6 -12 yaÅŸlar arasında  yapılmalıdır
• Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken addüktör – fleksör gevÅŸetme ve osteotomilerde yaÅŸ sınırı yoktur

Serebral Palsi (CP)  SIKLIKLA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER

1. A) Kas ve tendon operasyonları

1) GevÅŸetme

2) Eksizyon (Dizde fleksiyon deformitesinde gracilis ve semitendinosus tendonektomisi yapılır)

3) Uzatma (Spastik hemiplejik CP de ekinovarus deformitelerine yönelik triceps surae tendonu uzatılması uygulanır)

4) Transfer (CP de tendon transferleri pek başarılı değildir)

5) Kısaltma (El bileği radial ekstensör kaslarının tendon kısaltma operasyonları yapılabilir)

1. B) Kemik operasyonları

1) Artrodez

• Spastik hemiplejik CP de ekino-varus, spastik diplejik CP’de ekino-valgus deformitelerinde kullanılır
• En iyi sonuç ekino-valgus deformitesinde elde edilir
• Triple artrodezde subtalar, talonaviküler, kalkaneo-küboid eklemlerin füzyonu saÄŸlanır
• 12 yaşından sonra yapılmalıdır
• 4-9 yaÅŸları arasında ekstra-artiküler subtalar eklem füzyonu yapılabilir

2) Osteotomi

• En sık koksa valga ve anteversiyon deformitelerini düzeltmeye yönelik intertrokanterik femur osteotomileri yapılır
• Bu deformitelere sıklıkla kalça dislokasyonu eÅŸlik eder
• Kalça dislokasyonu, kalçanın adduksiyonu ve fleksör kaslarının güçlü, abdüktör kaslarının ise zayıf olmasından kaynaklanır
• Öncelikle addüktör-fleksör kaslar zayıflatılmalı, abdüktör kaslar güçlendirilmelidir
• Hasta kalça eklemine yük verilmek üzere ayaÄŸa kaldırılmalıdır

Postoperatif Bakım ve Rehabilitasyon

• Ameliyat sonrası terapinin amaçları en kısa sürede eklem hareketi ve kas gücünün kazanılması ve yürümenin düzeltilmesidir
• Pasif veya aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri ile rehabilitasyona baÅŸlanır
• Alt ekstremite operasyonlarından sonra sıklıkla kısa bacak alçısı uygulanır
• Alçı çıkarıldıktan sonra zayıf kasları korumak ve sekonder eklem deformitelerini önlemek amacıyla uzun yürüme cihazları bir süre kullanılmalıdır

Psikolog, psikoterapist, şişli psikolog, Mecidiyeköy, psikolojik danışmanlık merkezi, osmanbey, fulya, çocuk, aile, sosyal fobi, kaygı, özgüven, okb, obsesif kompülsif bozukluk, okb, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu panik atak, çekingen kişilik bozukluğu, Avrupa yakası, hipnoterapi, cinsel terapi